Revisión y estrategias de tratamiento de las metástasis vertebrales

AUTORES

1. Francisco Javier Miguel Bielsa. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Luis Lerena Pérez-Aradros. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Sara España Fernández de Valderrama. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Javier Adán Laguna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Laura Villarroya Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Julián Carlos Segura-Nuez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Las metástasis vertebrales representan una complicación prevalente y de creciente incidencia en pacientes oncológicos, siendo sintomáticas en un porcentaje significativo de casos. Su manejo, de objetivos principalmente paliativos, exige un enfoque multidisciplinar que integre la oncología, la radioterapia y la cirugía. Este artículo realiza una revisión actualizada de los sistemas de toma de decisiones y las estrategias terapéuticas disponibles, desde la perspectiva del cirujano de columna. Se analiza la evolución desde los sistemas pronósticos clásicos (Tokuhashi, Tomita) hacia herramientas más contemporáneas como el New England Spinal Metastasis Score (NESMS) y los sistemas basados en principios, destacando el marco NOMS (Neurológico, Oncológico, Mecánico, Sistémico). Asimismo, se revisan las opciones de tratamiento modernas, incluyendo la radiocirugía estereotáxica, la cirugía de separación y las técnicas mínimamente invasivas, subrayando la importancia de una decisión terapéutica personalizada para optimizar la calidad de vida y el control local de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Metástasis vertebral, neoplasias de la columna vertebral, radioterapia, cirugía de la columna vertebral.

ABSTRACT

Vertebral metastases represent a prevalent and increasingly common complication in cancer patients, with a significant percentage of cases becoming symptomatic. Their management, which is primarily palliative in its objectives, requires a multidisciplinary approach that integrates oncology, radiotherapy, and surgery. This article provides an updated review of decision-making systems and available therapeutic strategies from the spine surgeon’s perspective. It analyzes the evolution from classical prognostic systems (Tokuhashi, Tomita) to more contemporary tools such as the New England Spinal Metastasis Score (NESMS) and principle-based frameworks, highlighting the NOMS (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic) framework. Furthermore, modern treatment options are reviewed, including stereotactic radiosurgery, separation surgery, and minimally invasive techniques, emphasizing the importance of personalized therapeutic decision-making to optimize quality of life and local disease control.

KEY WORDS

Spinal metastases, spinal neoplasms, radiotherapy, spine surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

Las metástasis vertebrales constituyen la localización ósea más frecuente del cáncer, afectando hasta al 70% de los pacientes oncológicos, de los cuales un 10-20% desarrollan sintomatología. Su creciente incidencia, impulsada por la mayor supervivencia de los pacientes gracias a los avances en terapias sistémicas, las convierte en un reto clínico prioritario. El objetivo del tratamiento es principalmente paliativo, centrado en el control del dolor, la preservación o recuperación neurológica y el mantenimiento de la estabilidad mecánica. Este enfoque requiere una estrategia multidisciplinar coordinada, donde la cirugía, la radioterapia y las terapias oncológicas sistémicas (incluyendo quimioterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia) deben integrarse de forma sinérgica.

Sistemas de Decisión: De la Prognosis a la Acción:

La complejidad del manejo de las metástasis espinales ha impulsado el desarrollo de sistemas de decisión estructurados. Estos se pueden clasificar en dos grandes grupos:

A. Sistemas Pronósticos Basados en Clasificaciones:

Su objetivo principal es predecir la esperanza de vida para guiar la agresividad del tratamiento. Sistemas clásicos como los de Tokuhashi¹ y Tomita² evaluaban factores como el tipo de tumor primario, el número de metástasis viscerales y vertebrales, y el estado neurológico. Sin embargo, su precisión se ha visto limitada en la era moderna debido a la aparición de nuevas terapias dirigidas que han alterado drásticamente la historia natural de muchos cánceres, prolongando la supervivencia más allá de lo que estas escalas pronosticaban ⁴.

B. Sistemas Basados en Principios (Principle-based):

Estos marcos, liderados por el sistema NOMS⁵, toman decisiones basándose en la evaluación de cuatro pilares fundamentales, independientemente de una estimación de supervivencia rígida:

• Neurológico (N): Evalúa el grado de compresión medular mediante la Escala de Compresión Epidural (ESCC) de Bilsky³ y la presencia de mielopatía.
• Oncológico (O): Considera la radiosensibilidad esperada del tumor primario a la radioterapia convencional (p.ej., linfoma, mieloma) frente a los radioresistentes (p.ej., melanoma, carcinoma renal).
• Mecánico (M): Determina la estabilidad de la columna utilizando el Spinal Instability Neoplastic Score (SINS). Un SINS ≥ 7 (o inestabilidad franca) es una indicación independiente para cirugía de estabilización.
• Sistémico (S): Valora la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento propuesto, considerando su estado general, comorbilidades y carga de enfermedad sistémica.

La integración de estos componentes en el algoritmo NOMS conduce a recomendaciones específicas, como radioterapia convencional para tumores radiosensibles sin inestabilidad, o cirugía de separación seguida de radiocirugía estereotáxica para tumores radioresistentes con compresión de alto grado.

C. Herramientas Pronósticas Modernas:

El New England Spinal Metastasis Score (NESMS) surge como una herramienta pronóstica robusta y sencilla para el corto plazo (30 días y 1 año)^{6 7}. Combina tres variables fácilmente obtenibles:

• Puntuación de Bauer modificada (tipo de tumor primario, metástasis visceral, metástasis ósea única).
• Nivel de albúmina sérica (≥3.5 g/dL).
• Estado ambulatorio (deambulador vs. no deambulador).

Un NESMS ≥ 2/3 se asocia con una reducción drástica de la mortalidad y complicaciones a 30 días, mostrando un mayor poder discriminatorio que las escalas clásicas. Modelos más complejos, como los nomogramas del Skeletal Oncology Research Group (SORG), utilizan algoritmos de machine learning para ofrecer predicciones probabilísticas de supervivencia a 30, 90 y 365 días.

Estrategias de Tratamiento: Un Arsenal en Expansión:

A. Radiocirugía Estereotáxica (SRS):

Revolucionaria en el manejo de metástasis vertebrales, la SRS administra dosis altas y ablativas de radiación con extrema precisión, preservando los tejidos sanos circundantes. Su eficacia es independiente de la radiosensibilidad histológica, proporcionando altas tasas de control local (84-88%). Ha reducido la necesidad de cirugías agresivas, aunque su uso en lesiones inestables (SINS alto) o muy líticas conlleva riesgo de fractura vertebral, pudiendo requerir estabilización previa. Es la piedra angular en el componente «oncológico» del algoritmo NOMS para tumores radioresistentes^8,9,10.

B. Cirugía:

Las indicaciones principales son: déficit neurológico progresivo por compresión mecánica, dolor intratable de origen mecánico (inestabilidad) y necesidad de obtener diagnóstico histológico.

Cirugía de Separación («Separation Surgery») ¹¹: Técnica híbrida clave. Consiste en una descompresión cirúrgica limitada (generalmente por vía posterolateral) para crear un espacio de seguridad (2-3 mm) entre el tumor y la médula, seguida de SRS adyuvante. Está especialmente indicada en compresiones de alto grado (ESCC 2-3) por tumores radioresistentes, permitiendo un control local excelente con menor morbilidad que las resecciones en bloque.

Técnicas Mínimamente Invasivas (MIS): La utilización de abordajes percutáneos para la estabilización instrumental (tornillos pediculares) y las técnicas tubuloassistidas para la descompresión o corpectomía reducen significativamente la pérdida sanguínea, el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación, siendo especialmente valiosas en esta población frágil.

Resección «En Bloc»¹¹: De indicación excepcional, reservada para metástasis solitarias de crecimiento indolente en pacientes con expectativa de vida muy larga y buen estado general, con intención curativa.

C. Ablación por Radiofrecuencia (RF):

Técnica intervencionista percutánea dirigida a la destrucción térmica del tejido tumoral dentro del cuerpo vertebral. Es útil para el alivio del dolor local en metástasis dolorosas y fracturas estables, especialmente cuando otras opciones están contraindicadas. Frecuentemente se combina con vertebroplastia/ciploplastia (augmentación vertebral) para tratar simultáneamente el dolor y la inestabilidad.

Complicaciones y Consideraciones Prácticas:

Las tasas de complicaciones postoperatorias son elevadas (10-67%), siendo la infección de la herida quirúrgica la más frecuente (hasta el 30% de las complicaciones). Factores como la desnutrición (albúmina baja), la inmunosupresión y los largos tiempos quirúrgicos aumentan el riesgo. El fracaso de la instrumentación se correlaciona con un SINS preoperatorio alto y una mala calidad ósea. En tumores hipervasculares (renal, tiroides), la embolización preoperatoria es una estrategia crucial para reducir el sangrado intraoperatorio¹¹.

La secuenciación óptima entre cirugía y radioterapia es fundamental. Para la SRS adyuvante, un intervalo de aproximadamente 2 semanas tras la cirugía parece seguro y efectivo, minimizando el riesgo de complicaciones en la herida.

CONCLUSIÓN Y PERSPECTIVAS FUTURAS

El manejo contemporáneo de las metástasis vertebrales se basa en una decisión multidisciplinar y personalizada, guiada por herramientas validadas como el marco NOMS para la estrategia y el NESMS para la evaluación del riesgo. La integración de avances tecnológicos, como la radiocirugía estereotáxica y las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ha permitido desarrollar estrategias híbridas (como la cirugía de separación + SRS) que maximizan el control local y la funcionalidad minimizando la morbilidad⁶.

El futuro se dirige hacia una mayor integración de biomarcadores y algoritmos de inteligencia artificial (como los ya desarrollados por el SORG) para refinar la predicción pronóstica. La unificación de los sistemas basados en la esperanza de vida (importantes para los oncólogos) y los basados en el proceso de decisión (utilizados por los cirujanos) permitirá optimizar el tratamiento, ofreciendo a cada paciente la combinación más eficaz y segura de las múltiples opciones disponibles en el arsenal terapéutico actual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:2186-91.
2. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:298-306.
3. Bilsky MH, Boland P, Lis E, Raizer JJ, Healey JH. Single-stage posterolateral transpedicle approach for spondylectomy, epidural decompression, and circumferential fusion of spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2240-50.
4. Bauer HC, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases: prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand 1995;66:143-6.
5. Laufer I, Rubin DG, Lis E, et al. The NOMS framework approach to the treatment of spinal metastatic tumors. Oncologist 2013;18:744-51.
6. Katagiri H, Okada R, Takagi T, et al. New prognostic factors and scoring system for patients with skeletal metastasis. Cancer Med 2014;3:1359-67.
7. Schoenfeld AJ, Le HV, Marjoua Y, et al. Assessing the utility of a clinical prediction score regarding 30-day morbidity and mortality following metastatic spinal surgery: the New England Spinal Metastasis Score (NESMS). Spine J 2016;16:482-90.
8. Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:E1221-9.
9. Garg AK, Shiu AS, Yang J, et al. Phase 1/2 trial of single-session stereotactic body radiotherapy for previously unirradiated spinal metastases. Cancer 2012;118:5069-77.
10. Sahgal A, Atenafu EG, Chao S, et al. Vertebral compression fracture after spine stereotactic body radiotherapy: a multi-institutional analysis with a focus on radiation dose and the spinal instability neoplastic score. J Clin Oncol 2013;31:3426-31.
11. Laufer I, Iorgulescu JB, Chapman T, et al. Local disease control for spinal metastases following “separation surgery” and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. J Neurosurg Spine 2013;18:207-14.