Malaria por Plasmodium falciparum: caso clínico.

17 enero 2022

AUTORES

  1. Ángeles Reyes López. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Jaén. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Rosa María Amaya Macías. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Urgencias. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Raúl Serrano Hernández. Diplomado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Raquel López Ramón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Clara Arbues Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  6. María Hernández Requejo. Graduada en Enfermería por la Universidad Europea de Madrid. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El paludismo es una enfermedad febril aguda provocada por parásitos del género Plasmodium que se propaga a las personas a través de la picadura de mosquitos del género Anopheles hembra infectados. Hay cinco especies de parásitos causantes del paludismo en el ser humano, siendo dos de ellas: P. falciparum y P. viva, las más peligrosas. Éste último, constituye el parásito del paludismo más letal y el más prevalente en el continente africano, siendo la forma de manifestación más grave con capacidad de producir la muerte en un periodo de 24 horas. Por ello, un diagnóstico precoz y abordaje temprano, contribuyen de manera eficaz a la supervivencia del sujeto portador 1.

 

PALABRAS CLAVE

Malaria, caso clínico, enfermería.

 

ABSTRACT

Malaria is an acute febrile illness caused by parasites of the genus Plasmodium that is spread to people through the bite of infected female Anopheles mosquitoes. There are five species of parasites that cause malaria in humans, two of which, P. falciparum and P. viva, are the most dangerous. The latter is the most lethal malaria parasite and the most prevalent in the African continente, being the most serious form of manifestation with the capacity to cause death in a period of 24 hours. Therefore, an early diagnosis and early approach effectively contribute to the survival of the carrier 1.

 

KEY WORDS

Malaria, case clinic, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El paludismo, o malaria, es un problema de salud pública, ya que se trata de una enfermedad potencialmente mortal causada por parásitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados. Se trata de una enfermedad prevenible y curable. Los primeros síntomas (fiebre, cefalea , escalofríos y anemia) suelen aparecer a los 10-15 días de la picadura, siendo en la gran mayoría de las ocasiones leves, y, por lo tanto, de difícil reconocimiento como síntomas propios del paludismo2.

De acuerdo a la OMS, la región de África, continúa soportando una parte desproporcionadamente alta de la carga mundial de la enfermedad. En 2019, se registró en la región el 94% de todos los casos de paludismo y de las defunciones por esta enfermedad, con un número estimado de 229 millones de casos en todo el mundo.

Como población de mayor riesgo, por sus manifestaciones más graves destacan: los lactantes, los niños menores de 5 años, las embarazadas y los pacientes con VIH/sida, así como las personas con una baja inmunidad que se desplazan a zonas con una intensa transmisión malárica, como trabajadores migrantes, viajeros y grupos de población itinerante 1, 2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 15 años, que acude acompañado por un adulto (padre), al servicio de urgencias por malestar general sin especificar.

Datos personales:

Presencia de barrera idiomática. Natural de Gambia, en España desde hace 3 semanas. Datos aportados de manera conjunta a través de la anamnesis del paciente por representación del acompañante, así como exploración física general y pruebas complementarias.

Vive en medio rural con su madre, abuelo y 5 hermanos. Animales en casa, ayuda a cuidarlos (vacas y ovejas).

Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual:

  • Paracetamol 1 g. vía oral cada 8 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente derivado por médico de atención primaria por odinofagia, fiebre y dolor abdominal de 5 días de evolución, con náuseas y 2 vómitos, con restos alimenticios ayer tras la toma de medicación analgésica. Dolor en hemiabdomen derecho mal localizado. Mala tolerancia oral a la ingesta alimenticia, por vómitos posterior. Refiere estreñimiento, 3 días sin defecar, hábito duro, sin restos hemáticos ni pus. No dolor torácico, no cefalea. Astenia. No fiebre, escalofríos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • T.A: 135/78 mmHg, F.C: 120 l.p.m, Tº: 36,5ºC. SatO2 basal: 100 %.
  • Consciente, normocoloreado, normohidratado. Leve tinte ictérico subconjuntival.
  • Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos audibles.
  • A. Pulmonar: Eupneico, normoventilación en ambos campos pulmonares. No soplos audibles.
  • ABD: abdomen duro con defensa abdominal a la palpación profunda. Mala colaboración para la realización de Murphy y Mcburney.
  • Uro: Pene sin alteraciones macroscópicas. Testes bilaterales sin alteraciones. NO dolorosos a la palpación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Tras exploración física se procede a la realización de análisis de sangre, orina, ECG y radiografía y ecografía abdominal , de manera urgente. En analítica de sangre: destacan valores de PCR /PCT elevados, función renal normal, bilirrubina total de 1.2 mg/dl , hemoglobina de 11.9 g/dl ,junto con una disminución de plaquetas , hemostasia normal.

  • Análisis de orina: densidad 1028, presencia de proteínas y flora bacteriana abundante. Positivo para urobilinógeno y negativo para nitritos.
  • ECG: RS.
  • RX de abdomen. Patrón de neumatización intestinal inespecífico. NO se visualizan litiasis en trayectos renoureterales.
  • Eco abdomen: Hígado de tamaña, morfología y eco estructura dentro de la normalidad. No se observan lesiones ocupantes de espacio. Porta permeable, de calibre normal y con flujo hepatópeto. Vesícula biliar con barro en su interior sin alteraciones parietales. Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Porción pancreática visualizada y bazo sin alteraciones. Aorta abdominal de calibre conservado. Riñones de tamaño, morfología ecoestructura conservadas con buena diferenciación corticomedular. NO se observa dilatación de vías excretoras ni imágenes sugestivas de litiasis. No se observan colecciones ni líquido libre intraabdominal. Estudio sin alteraciones significativas.
  • Otras pruebas:

Microbiología. Detección Ag/PCR/ extensión.: positivo a Plasmodium falciparum, 5,5 % parasitación. Control con gota fina. No se observan hematíes parasitados por Plasmodium sp.

  • Serologías: COVID, VIH, HEPATITIS B Y C negativos.
  • Estudio parasitológico: no se observan trofozoitos de Plasmodium sp.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: MALARIA.

  • OTROS DIAGNÓSTICOS: Anemia, trombopenia asociada a malaria 3.

Tras resultados y ante clínica del paciente, se procede al paso a sala de observación, para posterior ingreso del paciente a la unidad de infecciosos para un mayor estudio diagnóstico e inicio de tratamiento con artesunato intravenoso.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON

La valoración de enfermería realizada mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson 4 en urgencias es la siguiente:

OXIGENACIÓN: Paciente eupneico, saturación basal de oxígeno del 100%. No presenta dificultad para respirar, buena mecánica respiratoria. No hábitos tóxicos. Necesidad no alterada.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: No dificultad para tragar ni masticar, si intolerancia oral, dada la situación, debido a las náuseas y vómitos presentes, tras ingesta oral.

Independiente para llevar a cabo la alimentación. No alergias alimentarias. Realiza al menos 4 comidas diarias. Ingesta hídrica disminuida, no obstante, normohidratado. IMC 19 kg/m2.

Necesidad alterada.

ELIMINACIÓN: El paciente refiere no haber hecho deposición en los 3 últimos días, si presentar heces más duras, presentando para ello, dificultad para defecar. No uso laxantes en ningún momento. No hay alteración a nivel urinario. Eliminación espontánea de gases. No sudoración evidente. Muestra pues, la necesidad alterada a nivel intestinal.

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA: No presenta alteraciones a nivel motor, ni dependencia para el desplazamiento o la movilidad. Independiente para las actividades de la vida diaria. Muestra dolor agudo a la palpación abdominal, con signos de defensa. Refiere confort en posición genupectoral. El familiar refiere notarlo con mayor decaimiento en los últimos días, mostrando más cansancio del habitual. Necesidad, por tanto, alterada.

SUEÑO Y DESCANSO: No refiere insomnio, ni tratamiento farmacológico asociado. El paciente gesticula, mayor somnolencia que en días previos.

VESTIMENTA: El paciente acude a urgencia bien vestido, acorde con la temperatura y ropa apropiada para el momento. No se observan alteraciones en dicha necesidad. No precisa de ayuda para desvestirse para la exploración.

TERMORREGULACIÓN: Afebril durante la estancia en urgencias. Sin presencia de escalofríos, no asociados a aumento de temperatura. No obstante, presenta riesgo de alteración de la necesidad de normotermia, por antecedentes previos y como motivo de derivación a urgencias, fiebre.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta piel íntegra y en buen estado. Destaca ictericia conjuntival. Higiene bucodental, adecuada. No precisa ayuda para el aseo e higiene.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: El paciente se encuentra consciente y orientado. Se desconoce estado vacunal. El paciente es capaz de reconocer y asumir riesgos. No alergias medicamentosas conocidas. No presenta enfermedades previas de interés. No presenta hábitos tóxicos, no hace uso de alcohol o drogas, en la actualidad.

COMUNICARSE: Destaca barrera idiomática. Necesidad alterada de manera destacable. Valoración favorecida por representación legal y comunicación no verbal.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: Necesidad no valorable adecuadamente, dada la barrera idiomática. Buena relación familiar, colaborativo según acompañante.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: El padre nos comenta, que se halla en trámites de escolarización en Zaragoza.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Colabora en las actividades domésticas, juega al fútbol y le gusta escuchar música. Necesidad no alterada.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: El padre nos comenta que vino muy ilusionado a España, colaborador, con ganas de aprender y obtener un título universitario. Muestra interés por aprender español. Presenta temor por su situación clínica actual. Necesidad alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA 5, NOC 6 Y NIC 7

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • DIAGNÓSTICO REALES:

00034 NÁUSEAS R/C IRRITACIÓN Y DISTENSIÓN GÁSTRICA M/P POR AVERSIÓN DE LOS ALIMENTOS, AUMENTO DE LA SALIVACIÓN E INFORME VERBAL DE NÁUSEAS.

  • NOC: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008), Nivel de comodidad (2100), Control de náuseas y vómitos (1618), Control de síntomas (1608).
  • NIC: Manejo de las náuseas (1450), Manejo de líquidos / electrolitos (2080), Manejo de la medicación (2380).
  • ACTIVIDADES:
  • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.
  • Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
  • Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
  • Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

 

000011 ESTREÑIMIENTO R/ HÁBITO DE DEFECACIÓN IRREGULARES Y APORTE INSUFICIENTE DE LÍQUIDOS M/P DISMINUCIÓN EN LA FRECUENCIA DEPOSICIONAL, HECES DURAS Y SENSIBILIDAD ABDOMINAL CON RESISTENCIA MUSCULAR PALPABLE.

  • NOC: Control del síntoma (1608), Eliminación intestinal (0501) e hidratación (0602).
  • NIC: Manejo intestinal (0430), Manejo del estreñimiento: impactación (0450), Manejo de líquidos (4120), Administración y manejo de líquidos: electrolitos (2080).
  • ACTIVIDADES:
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o contribuyan al mismo.
  • Instruir al paciente/familiar acerca de la dieta rica en fibras.
  • Administrar laxantes o enemas, si procede.
  • Instruir al paciente/ familiar sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento/ impactación. Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de estreñimiento o impactación.

 

00132 DOLOR AGUDO R/C AGENTE LESIVO (BIOLÓGICO) M/P CONDUCTA DEFENSIVA Y PROTECCIÓN JUNTO A EXPRESIONES VERBALES Y GESTICULARES DE DOLOR.

  • NOC: Nivel del dolor (2102), Control del dolor (1605).
  • NIC: Manejo del dolor: agudo (1410), Administración de analgésicos.
  • ACTIVIDADES:
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
  • Identificar la intensidad del dolor y monitorización del mismo, empleo de escala del dolor.
  • Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata ante de que el dolor se agrave.
  • Usar analgésicos combinados.
  • Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
  • Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

 

00093. FATIGA R/C MALESTAR FÍSICO Y ANEMIA M/P CANSANCIO, SOMNOLENCIA.

  • NOC: Conservación de la energía (0002).
  • NIC: Manejo de la energía (0180).
  • ACTIVIDADES:
  • Determinar y corregir los déficits del estado fisiológico que producen la fatiga según el contexto de edad y desarrollo como elementos prioritarios.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
  • Limitar los estímulos ambientales.
  • Instruir al paciente Y/ o allegados a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran la disminución de la actividad, y avisar a profesional si los síntomas de fatiga persisten.

 

00051 DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C INCONGRUENCIA CULTURAL M/ P INCAPACIDAD PARA HABLAR EL IDIOMA (CASTELLANO) DE MANERA APROPIADA.

  • NOC: Comunicación (0902), Comunicación receptiva (0904).
  • NIC: Mejorar el acceso a la información sanitaria (5515).
  • ACTIVIDADES:
  • Determinar la experiencia del paciente con el sistema sanitario.
  • Uso de lenguaje sencillo, comunicación clara y adecuada. Simplificar el lenguaje.
  • Comunicar teniendo en cuenta la idoneidad según la cultura.
  • Utilizar múltiples herramientas de comunicación.
  • Evaluar la comprensión del paciente haciendo que repita con sus propias palabras o demuestre su capacidad.

 

  • DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

00274 RIESGO DE TERMORREGULACIÓN INEFICAZ R/C ENFERMEDAD DE MALARIA (INFECCIÓN POR PLASMODIUM FALCIPARUM).

  • NOC: Termorregulación (0800).
  • NIC: Monitorización de los signos vitales (6680), regulación de la temperatura (3900). Administración de medicación (2300), administración medicación: oral( 2304) o administración medicación (2314).
  • ACTIVIDADES:
  • Mirar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
  • Observar el color y temperatura de la piel.
  • Controlar signos y síntomas de hipertermia.
  • -Regular según las necesidades del paciente la temperatura ambiental.
  • Para evitar o controlar los escalofríos administrar la medicación adecuada.
  • Administrar medicamentos antipiréticos si fuera necesario.

 

000195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO R/C VÓMITOS.

  • NOC: Equilibrio hídrico (0601), Control del riesgo: deshidratación (1937), control del riesgo proceso infeccioso (1924), Control de náuseas y vómitos (1618), Estado neurológico (0909).
  • NIC: Monitorización de líquidos (4130), Manejo del vómito (1570), Monitorización neurológica (2620), Monitorización de los signos vitales (6680).
  • ACTIVIDADES:
  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación, número de vómitos.
  • Determinar si el paciente presenta alteraciones de los líquidos (mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, fasciculaciones).
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
  • Llevar un registro preciso de entradas y salidas.

 

CONCLUSIÓN

Tras la atención, el manejo y el tratamiento precoz del paciente, la evolución clínica del mismo es satisfactoria, con adecuada respuesta clínica y analítica. El establecimiento de un plan de cuidados individualizado por parte enfermería, constituye la clave de éxito en la estandarización de los cuidados y herramienta de comunicación interprofesional a través de los distintos niveles. Todo ello, junto con un registro pormenorizado del mismo, permiten la investigación y evaluación posterior de futuros casos clínicos, ya sea en urgencias u otro ámbito de atención sanitaria, ambulatoria o especializada.

En este caso, cabe destacar, como en otros muchos casos clínicos detallados en la literatura científica, que fisiopatología de la anemia del paludismo falciparum es compleja y multifactorial, y da como resultado una afección que es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en pacientes, especialmente niños y mujeres embarazadas, que viven en áreas endémicas de paludismo. La importancia de la anemia como causa de muerte en el paludismo bien puede subestimarse debido a la dificultad del diagnóstico, especialmente cuando la parasitemia puede ser baja y el cuadro clínico puede confundirse con otras causas de anemia 3. Por tanto, su diagnóstico y abordaje, ha de ser rápido, mediante gota gruesa o pruebas de diagnóstico rápido y un frotis de sangre, si se sospecha de posible malaria. La mortalidad en viajeros con malaria importada se sitúa en torno al 2-3 % y uno de los principales factores asociados al mal pronóstico, es el retraso en el diagnóstico y tratamiento. Los casos de malaria importada, generalmente se presentan con fiebre, cefalea y mialgia 8, pero pueden aparecer otros síntomas, como hemos visto en este caso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud [sede web] [ citado en noviembre de 202] Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/malaria.
  2. MALARIA, Roll Back, et al. Informe mundial sobre el paludismo 2005. Organización Mundial de la Salud y UNICEF , 2005.
  3. PHILLIPS, Rodney E.; PASVOL, Geoffrey. Anemia del paludismo por Plasmodium falciparum. Hematología clínica de Bailliere, 1992, vol. 5, nº 2, pág. 315-330.
  4. Luis Rodrigo MT, Fermández Ferrín C, Navarro Gómez, MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª edición. Barcelona: Masson; 2007.
  5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  6. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  8. Muñoz, J., Rojo-Marcos, G., Ramírez-Olivencia, G., Salas-Coronas, J., Treviño, B., Pérez Arellano, J., Torrús, D., Muñoz Vilches, M., Ramos, J., Alegría, I., López-Vélez, R., Aldasoro, E., Pérez-Molina, J., Rubio, J. and Bassat, Q. (2019). Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI).

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