Manejo de la hemorragia alveolar

23 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Patricia Íñiguez De Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La hemorragia alveolar difusa consiste en la emisión de sangre procedente de los capilares pulmonares. Se caracteriza habitualmente por clínica de disnea, tos y hemoptisis. Ante un episodio compatible con hemorragia alveolar difusa, inicialmente habrá que hacer una evaluación de la gravedad, lo que en definitiva determinará su tratamiento y manejo.

En este documento se realiza una revisión bibliográfica dónde se exponen los puntos clave para el manejo de una hemorragia alveolar difusa desde el servicio de urgencias y su posterior tratamiento hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia alveolar difusa, hemoptisis, diagnóstico.

ABSTRACT

Diffuse alveolar hemorrhage is the emission of blood from the pulmonary capillaries. It is usually characterized by dyspnea, cough and hemoptysis. In the event of an episode compatible with diffuse alveolar hemorrhage, an initial assessment of the severity should be made, which will ultimately determine its treatment and management.

In this document a bibliographic review is made where the key points for the management of diffuse alveolar hemorrhage from the emergency department and its subsequent hospital treatment are exposed.

KEY WORDS

Diffuse alveolar hemorrhage, hemoptysis, diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia alveolar difusa hace referencia a una entidad que implica la emisión de sangre desde los capilares pulmonares de la vía respiratoria inferior hasta el exterior1. En general, son cuadros clínicos que, si no se logra un diagnóstico rápido y un tratamiento efectivo, pueden llegar a poner en riesgo la vida del paciente2.

Clínicamente, puede apreciarse infiltrados alveolares bilaterales en las pruebas de imagen acompañados por hemoptisis, tos, disnea, anemización y aumento de la capacidad de difusión del monóxido de carbono por encima del 30%2.

Puede presentarse en el curso de vasculitis sistémicas y enfermedades del tejido conjuntivo2.

Ante un paciente con sospecha hemorragia alveolar difusa será fundamental realizar un adecuado manejo de la hemoptisis, especialmente en los casos de sangrado masivo, dónde está en riesgo la vida del paciente3.

En casos de gravedad, cuando la principal causa sea inmunológica, se recomienda iniciar rápidamente altas dosis de glucocorticoides. Mantener en todo momento adecuados niveles de saturación sanguínea1.

OBJETIVO

Repasar las características, el diagnóstico y el manejo de la hemorragia alveolar difusa.

MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre manejo y tratamiento del broncoespasmo severo en pacientes asmáticos en los principales documentos de consenso nacionales e internacionales. Así como una revisión en PubMed de artículos sobre el manejo de esta patología.

RESULTADOS

La hemorragia alveolar difusa implica la exteriorización de sangrado procedente de los capilares pulmonares1. Habitualmente, el debut ocurre en el contexto de vasculitis sistémicas, enfermedades del tejido conjuntivo.

Clínicamente, se caracteriza por un cuadro de disnea, tos, hemoptisis y otros síntomas reumatológicos en caso de tener una patología autoinmune de base1. Lo más frecuente, es que sean hemorragias secundarias a vasculitis de vasos pequeños a nivel pulmonar pudiendo clasificarse en 3 grandes grupos2:

Pauciinmunitarias: asociadas a capilaritis y anticuerpo citoplásmicos antineutrófilos.

Secundarias por depósitos inmunológicos.

Miscelánea (fármacos, infecciones, causas idiopáticas…).

Aunque las patologías autoinmunes son una causa importante de hemorragia alveolar, no hay que olvidar que las causas más frecuentes de hemoptisis son las infecciones, bronquiectasias, tuberculosis y cáncer3.

En ocasiones, hasta en un 20% de las hemoptisis, no será posible llegar a un diagnóstico etiológico5.

Ante un paciente con sospecha de hemorragia alveolar difusa, será fundamental determinar la gravedad del cuadro clínico. Para ello, será importante cuantificar la emisión de sangre procedente del árbol traqueobronquial. En función de la cantidad de sangrado, podemos clasificarlo en5:

Expectoración hemoptoica: tinción de esputo con estrías de sangre

Hemoptisis franca: emisión de sangre exclusivamente

Hemoptisis amenazante: 100-600 ml/día en un tiempo variable. Supone un riesgo vital para el paciente y viene determinado por el volumen total, la velocidad y la reserva cardiopulmonar.

Dentro de las pruebas complementarias a realizar, será importante realizar una analítica de sangre completa con pruebas cruzadas en caso de requerir una transfusión de hemoderivados urgente. El paciente deberá estar monitorizado mientras persistan los episodios de hemoptisis franca. Se deberá realizar un cultivo de esputo5.

Manejo en función de la cuantificación del sangrado5:

  • Expectoración hemoptoica: el manejo podría hacerse de forma ambulatoria. Será importante hacer un estudio etiológico y un adecuado tratamiento dirigido.
  • Hemoptisis franca: será necesario el ingreso pudiendo hacer un manejo ambulatorio en caso de cesar el sangrado. El tratamiento será tanto sintomático como etiológico.
  • Hemoptisis amenazante: será importante un manejo hospitalario ya sea en la Unidad de cuidados intermedios en el servicio de Neumología como en la Unidad de cuidados intensivos.

 

En todos los pacientes con hemoptisis que requieran un manejo hospitalario, habrá que tomar una serie de medidas generales encaminadas a la protección de la vía aérea5.

Respecto a las pruebas de imagen complementarias, a parte de una radiografía de tórax, se recomienda realizar una tomografía axial computarizada para descartar principalmente causas secundarias (bronquiectasias, carcinoma broncogénico, malformaciones arteriovenosas…)3,4. En caso de una situación de hemoptisis amenazante, las guías recomiendan realizar una angiotomografía computarizada desde nivel cervical hasta arterias renales para visualizar posible punto de sangrado activo con el objetivo de realizar una embolización a ese nivel4,5.

En este tipo de pacientes, la fibrobroncoscopia realiza un papel fundamental de cara a confirmar el diagnóstico, localizar sangrado a nivel endobronquial, en ocasiones permite también diagnóstico de la causa y recogida de muestras3. Tiene utilidad en el control inmediato de la hemorragia y una elevada rentabilidad en la localización del sangrado3,5.

Como opción en las hemoptisis masivas o recurrente, la embolización endovascular supone una herramienta terapéutica importante3,5.

 

CONCLUSIONES

  • Para un adecuado manejo de la hemoptisis y de la hemorragia alveolar será fundamental hacer un diagnóstico inicial rápido del paciente y cuantificar la cantidad de sangrado exteriorizado
  • La angiotomografía computarizada dará bastante información para la localización del punto sangrante.
  • La broncoscopia, será de gran utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de estas entidades.
  • En caso de sospechar patología autoinmune de base, se recomienda iniciar dosis altas de glucocorticoides.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hemorragia alveolar difusa [Internet]. Empendium.com. [citado el 11 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.3.12.4.
  2. Gómez-Román JJ. Hemorragias alveolares difusas pulmonares. Arch Bronconeumol [Internet]. 2008;44(8):428–36. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s0300-2896(08)72107-0
  3. Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, Contegiacomo A, Ciello A del, Calandriello L, et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol [Internet]. 2014;20(4):299–309. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5152/dir.2014.13426
  4. Tienda Flores MJ. Patrón Alveolar Pulmonar. Un reto diagnóstico para el Radiólogo General [Internet]. Sociedad Española de Radiología Médica; 2012. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1594/SERAM2012/S-1273
  5. Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch Bronconeumol [Internet]. 2016;52(7):368–77. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2015.12.002

 

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