Manejo perioperatorio del paciente con feocromocitoma: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Laura Belenguer Pola. M.I.R Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Ana Revuelta Cabello. F.E.A. Pediatría, Hospital Alcañiz, Teruel.
4. Clara Laliena Oliva. F.E.A. Pediatría, Centro de Salud Bombarda, Zaragoza.
5. Francisco Eleuterio Sandín González. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Alejandro Gracia Roche. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino secretor de catecolaminas poco frecuente. Su manejo anestésico entraña un desafío ya que durante el intraoperatorio se producen cambios hemodinámicos, que varían desde la hipertensión durante la primera parte de la cirugía, hasta la hipotensión durante la segunda fase. Con el objetivo de disminuir la morbimortalidad, la optimización previa a la cirugía es clave. Durante el intraoperatorio se deben usar fármacos de inicio rápido y de acción corta. Se presenta el caso de un varón de 66 años programado para la realización de una suprarrenalectomía laparoscópica.

PALABRAS CLAVE

Feocromocitoma, anestesia, periodo intraoperatorio.

ABSTRACT

Pheochromocytomas are rare neuroendocrine tumors of the adrenal medulla. The resection of pheochromocytoma remains a challenging situation for the anesthesiologist, because of the hemodynamic changes that can be presented, ranging from hypertension during the first part of the surgery, to hypotension during the second phase. In order to reduce morbidity and mortality, adequate preoperative evaluation is crucial prior to surgery. During the intraoperative period, rapid-onset and short-acting drugs should be used. We present a case report of a 66-year-old man undergoing laparoscopic adrenalectomy.

KEY WORDS

Pheochromocytoma, anesthesia, intraoperative care.

INTRODUCCIÓN

El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino secretor de catecolaminas que, cuando son liberadas (como durante la inducción anestésica o durante su resección quirúrgica), pueden producir complicaciones cardiovasculares severas. La mejora en el tratamiento médico y en el manejo anestésico ha contribuido a reducir la mortalidad¹. El tratamiento de elección es la suprarrenalectomía por vía laparoscópica, previo a un bloqueo de los receptores alfa (α) y beta (β).

Se presenta el caso de un varón de 66 años que es programado para suprarrenalectomía laparoscópica por presencia de un feocromocitoma.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 66 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con irbesartán/hidroclorotiazida, que es programado para la realización de una suprarrenalectomía derecha por diagnóstico de feocromocitoma. En la consulta de anestesia, se realiza una anamnesis y exploración que no revelan datos de alteraciones cardiacas (isquemia, arritmias) y en el que se constata que el paciente está recibiendo el tratamiento adecuado para este tipo de cirugía (Doxazosina 4 mg desde 15 días antes de la intervención y Propanolol 20 mg desde 5 días antes).

El paciente es monitorizado con electrocardiograma (ECG), presión arterial (PA) no invasiva y pulsioximetría. Antes de la inducción anestésica, se canalizó una arteria radial derecha. La inducción se realizó por vía intravenosa (iv) con 2 miligramos (mg) de midazolam, 300 microgramos (mcg) de fentanilo, 160 mg de propofol, 80 mg de rocuronio y 80 mg de lidocaína. Durante la ventilación manual con mascarilla facial, se constató hipertensión arterial con tensión arterial máxima de 240/120 mmHg, que se controló con 25 mg de urapidilo iv así como con el comienzo de la perfusión de clevidipino a 2 mg/h. Después, se canalizó un catéter venoso central de acceso periférico en la vena basílica derecha.

El mantenimiento de la cirugía se realizó con sevoflorano (CAM 1%) y remifentanilo entre 0,1-0,2 mcg/kg/min. Durante la primera fase de la cirugía (hasta clampaje de vena), se mantuvo una perfusión de clevidipino entre 4-6 mg/h para mantener una tesión arterial sistólica (TAS) entre 140-110. Durante la manipulación tumoral, se volvió a producir otro pico hipertensivo llegando a TAS de 240, que se controló con un aumento de la perfusión de clevidipino hasta 16 mg/h. Durante la fase II (tras el clampaje de la vena), no fue necesaria el uso de drogas vasoactivas. Posteriormente el paciente fue trasladado a la unidad de Reanimación, donde permaneció 24 horas sin producirse complicaciones médicas ni quirúrgicas.

DISCUSIÓN

Manejo preoperatorio:

Los feocromocitomas son unos tumores neuroendocrinos poco frecuentes que se originan de las células cromáfines². Tienen una incidencia de 2 por cada 100.000 habitantes/año, siendo más frecuente en el grupo de edad entre los 30 y los 50 años, sin diferencia entre ambos sexos³.

La evaluación preoperatoria de estos pacientes es clave en el manejo perioperatorio. Los signos principales de la presencia de este tumor, provienen de la activación de los receptores α (vasoconstricción) y β 1 (inotropismo y cronotropismo positivo). Por ello, la triada clásica de síntomas es la presencia HTA, cefalea y sudoración, aunque en la mayoría de los pacientes no se presentan concomitantemente. Otros síntomas menos comunes son la hipotensión ortostática, la visión borrosa, el papiledema, la pérdida de peso, la poliuria, la polidipsia y el estreñimiento⁴. Además, es necesaria la valoración de la posibilidad de que exista daño orgánico por la secreción excesiva de catecolaminas. Así, en el sistema cardiovascular, debe descartarse la presencia de depleción de volumen, isquemia de miembros distales, disección aórtica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, miocardiopatía inducida por catecolaminas o la presencia de arritmias. Otras afectaciones que se pueden producir son a nivel renal (fracaso renal agudo o hematuria), cerebral (encefalopatía, ictus) o pulmonar (edema pulmonar o distrés respiratorio agudo del adulto)⁴.

El objetivo del tratamiento preoperatorio es el control de la HTA y la reversión de la depleción de volumen. Para ello, la terapia con α-bloqueantes ha sido el punto más importante de la preparación preoperatoria desde hace más de 60 años², ya que permite prevenir y reducir las crisis hipertensivas durante la cirugía, promueve la expansión de volumen intravascular y mejora la función cardiaca en aquellos pacientes que hayan desarrollado una miocardiopatía inducida por catecolaminas⁴. El comienzo de la administración de los α-bloqueantes se realiza entre 10 a 14 días previos a la cirugía. El fármaco más frecuentemente usado es la fenoxibenzamina, aunque en los últimos años se están utilizando bloqueantes α-1 selectivos (doxazosina, prazosina y terazosina)⁴. Para conocer de un modo objetivo la eficacia de la terapia con α-bloqueantes, existen los criterios de Roiezen, que incluyen: 1. Tensión arterial no superior a 160/90 mmHg durante las 24 horas previas a la cirugía; 2. Ausencia de presencia de hipotensión ortostática (TA <80/45 mmHg); 3. Ausencia de cambios en el segmento ST o T en la semana previa a la cirugía y 4. Ausencia de existencia de más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto². En la mayoría de los centros, se utiliza una combinación de α y β -bloqueantes e, incluso, antagonistas del calcio². Los α-bloqueantes deben iniciarse previamente, y en caso de que a los 3-4 días tras su administración siga habiendo una frecuencia cardiaca>100 lpm⁵ o existan arritmias, se añade el tratamiento con β-bloqueantes unos días antes de la cirugía. Nunca debe administrarse el tratamiento con β-bloqueantes previo al bloqueo producido por los antagonistas α, ya que el bloqueo de la vasodilatación que se produce con los β-bloqueantes sin un bloqueo previo α, produciría un aumento mayor de la TA. Existen centros en los que no se realiza el bloqueo α de forma rutinaria⁴.

Manejo intraoperatorio:

La comunicación y la colaboración entre el anestesiólogo y el equipo quirúrgico es importante para realizar el procedimiento con éxito. Previo al comienzo de la cirugía, se debe canalizar un catéter venoso central y una línea arterial invasiva ^4,5.

Algunos de los agentes anestésicos más usados deberían evitarse en pacientes con feocromocitomas. Entre ellos, se encuentran aquellas que poseen actividad simpaticomimética, como la ketamina, el halotano o la efedrina. Otros medicamentos a evitar serían aquellos liberadores de histamina, como la morfina o el atracurio. Respecto a los fármacos usados para la profilaxis o el tratamiento de las náuseas o vómitos postoperatorio, está contraindicado el uso de metoclopramida por los casos reportados de crisis hipertensivas y de miocarditis adrenérgica en pacientes con feocromocitoma. También se han informado de crisis hipertensivas tras el uso de droperidol en aquellos pacientes sin bloqueo α previo, por lo que no debería usarse en esta situación. Respecto a los gases inhalatorios, el sevoflorano sería el de elección, al ser el menos arritmogénico y al tener el mejor perfil hemodinámico en comparación con el óxido nitroso, el desflorano o el isoflorano³.

Durante el acto quirúrgico, se diferencian dos fases principales basadas en la ligadura del suministro de sangre al tumor. Durante la primera, antes del clampaje de la vena, es frecuente la HTA, sobretodo durante la intubación orotraqueal, en la insuflación peritoneal y durante la manipulación tumoral^4,6,7,8. Tras el clampaje de la vena, predomina la hipotensión arterial⁴. Según las recomendaciones actuales, se prefiere el abordaje laparoscópico ya que está asociado a una reducción del dolor, a un menor sangrado, a una recuperación más rápida y a una disminución de la estancia hospitalaria^7,8.

El mayor desafío para el anestesiólogo durante este tipo de cirugía es el control intraoperatorio de la presión arterial⁶. Una de las recomendaciones actuales, es que se deben realizar medidas de control de la tensión arterial ante TAS>160 mmHg y evitar un aumento de TAS >200 mmHg durante más de 2 minutos⁶. Los fármacos que pueden ser utilizados para el control adecuado de la tensión arterial son aquellos de inicio rápido y de duración corta, como el nitroprusiato, la nitroglicerina, el urapidilo, β -bloqueantes (esmolol) y los antagonistas de calcio (clevidipino)⁶. Éste último posee ciertas ventajas frente al nitroprusiato, ya que produce una menor reducción precarga, menor taquicardia y sin riesgo de toxicidad por triocinadato³. Otras opciones adicionales para el control de la TA, sería la administración de sulfato de magnesio, ya que posee un efecto directo sobre la musculatura lisa vascular, así como de estabilización de membrana sobre las células secretoras de catecolaminas ^4,6.

Tras la resección del tumor, puede producirse una hipotensión arterial que es más pronunciada en aquellos pacientes con un bloqueo α previo. La estrategia consiste, por un lado, en la administración intravenosa de fluidos para compensar la falta relativa de volumen y, por otro lado, en la administración de vasopresores (efedrina, noradrenalina, fenilefrina o vasopresina) para contrarrestar el bloqueo α⁶. Sin embargo, el uso de agonistas α puros, como la fenilefrina, puede que no sea efectivo dado la persistencia del bloqueo α por la medicación preoperatoria⁹.

Manejo postoperatorio:

Todos los pacientes que hayan sido intervenidos de un feocromocitoma deben ser monitorizados de forma intensiva en una unidad de cuidados críticos postoperarorios^2,4. Entre las complicaciones más comunes, se encuentran la hipotensión, la hipertensión, la insuficiencia adrenal, la hipoglucemia o el fallo renal agudo⁴.

Un número elevado de pacientes pueden precisar agentes vasopresores durante el postoperatorio precoz. Esto puede ser debido a diferentes causas: persistencia de la acción de la medicación preoperatoria hipertensiva, a la existencia de un volumen circulante relativo bajo, a la pérdida de sangre, a la caída brusca de catecolaminas tras la resección tumoral y al fenómeno de down regulation de los receptores adrenérgicos ^7,8,9. Para su manejo, como primera línea se encuentra la administración de fluidos y, en caso de fallo, el uso de agentes vasopresores (noradrenalina, adrenalina, vasopresina)⁹. Aquellos que hayan presentado inestabilidad hemodinámica persistente necesitarán ventilación mecánica postoperatoria².

La HTA puede persistir hasta en un 50% de los pacientes en el postoperatorio². Entre las causas se encuentran una resección incompleta tumoral, la presencia metástasis no conocidas, la hipertensión esencial, una excesiva administración de fluidos intraoperatorios y el dolor⁹.

Los pacientes que han sido sometidos a una adrenalectomía bilateral tienen riesgo de desarrollar una insuficiencia suprarrenal, por lo que se requerirá la administración de glucocorticoides y mineralocorticoides^4,9.

La hipoglucemia puede aparecer en el postoperatorio por el incremento de secreción de insulina, ya que, una vez que se ha realizado la resección tumoral, la inhibición en la secreción de insulina por las catecolaminas es eliminada. Por ello, se debe de hacer un control de glucemia postoperatorio, ya que los síntomas clásicos de la hipoglucemia (ansiedad, sudoración, irritabilidad etc.) puede estar enmascarados por los efectos residuales de los agentes anestésicos o por el bloqueo β.

El fracaso renal agudo es una complicación rara que se produce por la liberación masiva de catecolaminas en el postoperatorio, que conllevan a un incremento en la actividad de la renina y a crisis hipertensivas que causan hipoperfusión renal, isquemia y necrosis del músculo esquelético produciendo rabdomiolisis⁴.

CONCLUSIÓN

El manejo anestésico del paciente con feocromocitoma es un reto, ya que se puede presentar una situación compleja que comprometa la vida del paciente. Es necesario una evaluación preanestésica rigurosa para descartar daño orgánico, así como la prescripción de α-bloqueantes para una optimización de la tensión arterial previa a la cirugía. Durante el intraoperatorio se debe disponer de fármacos antihipertensivos de inicio rápido y duración corta (como el clevedipino), así como de agentes vasopresores una vez se haya realizado el clampaje de la vena. El postoperatorio inmediato debe realizarse en una unidad de cuidados críticos postoperatorios para una vigilancia estrecha.

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