Mucormicosis rinocerebral. Una infección peligrosa

19 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Patricia Íñiguez De Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La mucormicosis es una infección grave y de curso agudo causada por hongos del orden Mucorales, generalmente los géneros Rhizopus spp, Mucor spp y Lichtheimia spp. Se trata de una infección con altas tasas de mortalidad que se presenta principalmente en pacientes con cetoacidosis diabética o inmunodeprimidos. Estos microorganismos pueden causar diversos cuadros, siendo la vía de entrada más frecuente la vía respiratoria a través de la inhalación de esporas.

Caso clínico: Se presenta el caso de un paciente varón de 74 años diabético y con mieloma múltiple IgG lambda que presenta de forma brusca un cuadro de diplopía, ptosis y proptosis izquierda, con una lesión indurada y eritematosa en la región malar izquierda y una lesión negruzca e indurada en la fosa nasal izquierda. Ante la alta sospecha de mucormicosis, se inicia tratamiento con Anfotericina B liposomal y se interviene quirúrgicamente para limpieza y desbridamiento. En los cultivos se aísla Rhizopus spp.

Discusión: La forma de presentación más frecuente es la rinocerebral, que suele afectar inicialmente a la mucosa nasal y senos paranasales, y posteriormente paladar, región orbitaria y periorbitaria, seno cavernoso y estructuras cerebrales. A la exploración se observan úlceras necróticas y escaras en fosas nasales, paladar o incluso piel. Las pruebas de imagen más empleadas son la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), aunque el diagnóstico definitivo se realiza con el estudio microbiológico y anatomopatológico. El manejo se basa en la corrección del estado inmunosupresor y de las cifras de glucemia, en la instauración del tratamiento médico antifúngico y en la realización de una intervención quirúrgica urgente.

 

PALABRAS CLAVE

Mucormicosis rinocerebral, inmunodepresión, angioinvasión, anfotericina B.

ABSTRACT

Introduction: Mucormycosis is a serious and acute infection caused by fungi of the order Mucorales, generally the genera Rhizopus spp, Mucor spp and Lichtheimia spp. It is an infection with high mortality rates that occurs mainly in patients with diabetic ketoacidosis or those who are immunocompromised. These microorganisms can cause various conditions, the most common route of entry being the respiratory route through inhalation of spores.

Clinical case: We present the case of a 74-year-old male patient with diabetes and IgG lambda multiple myeloma who suddenly presented a picture of diplopia, ptosis and left proptosis, with an indurated and erythematous lesion in the left malar region and a lesion blackish and indurated in the left nostril. Given the high suspicion of mucormycosis, treatment with liposomal Amphotericin B was initiated and surgery was performed for cleaning and debridement. Rhizopus spp is isolated in the cultures.

Discussion: The most common form of presentation is rhinocerebral, which usually initially affects the nasal mucosa and paranasal sinuses, and later the palate, orbital and periorbital region, cavernous sinuses and brain structures. Upon examination, necrotic ulcers and bedsores are observed in the nasal passages, palate, or even the skin. The most commonly used imaging tests are computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), although the definitive diagnosis is made with a microbiological and pathological study. Management is based on the correction of the immunosuppressive state and blood glucose levels, the establishment of antifungal medical treatment and the performance of urgent surgical intervention.

 

KEY WORDS

Rhinocerebral mucormycosis, immunosuppression, angioinvasion, amphotericin B.

 

INTRODUCCIÓN

La mucormicosis es una infección grave y de curso agudo causada por hongos del orden Mucorales, generalmente los géneros Rhizopus spp, Mucor spp y Lichtheimia spp, seguidos de Rhizomucor spp, Cunninghamella spp, Apophysomyces spp y Saksenaea spp1. Se trata de hongos aerobios saprófitos de aspecto filamentoso que se encuentran en la tierra y en la materia orgánica en descomposición con alto contenido en nitrógeno1,2.

Se trata de una infección con altas tasas de mortalidad que se presenta principalmente en pacientes con cetoacidosis diabética o inmunodeprimidos (neoplasias malignas hematológicas, trasplantes, quimioterapia, uso de corticoesteroides a altas dosis durante tiempo prolongado, quemaduras graves)1,2,3,4.

Estos microorganismos pueden causar diversos cuadros (rinocerebral, pulmonar, cutánea, gastrointestinal o diseminada), siendo la vía de entrada más frecuente la vía respiratoria a través de la inhalación de esporas1. Estas esporas se depositan en la mucosa nasal con capacidad de angioinvasión, lo que produce trombosis, isquemia y necrosis de los tejidos adyacentes5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente varón de 74 años diabético no insulinodependiente que ingresa por descompensación hiperglucémica y sepsis secundaria a infección de úlcera por presión y celulitis de extremidad inferior. Como antecedente de interés destaca una cardiopatía isquémica y un mieloma múltiple IgG lambda en tratamiento.

Durante su estancia hospitalaria el paciente presenta de forma brusca un cuadro de ptosis izquierda, proptosis izquierda y diplopía, con afectación sensitiva del nervio oftálmico. Además, aparece en la piel de la región malar izquierda una lesión eritematosa, dolorosa e indurada.

A la exploración con nasofibroscopia se observa una lesión negruzca e indurada que ocupa la totalidad de la fosa nasal izquierda (Figura 1). Se toman muestras para estudio urgente por parte de Microbiología y Anatomía Patológica y se solicita una tomografía computarizada de senos paranasales urgente, que muestra ocupación completa del seno maxilar izquierdo de densidad heterogénea y ocupación parcial de celdillas etmoidales izquierdas, seno esfenoidal izquierdo y seno frontal izquierdo, con inflamación de la grasa extraconal e intraconal medial de la órbita izquierda e ingurgitación de vena oftálmica superior izquierda (Figura 2). Analíticamente destaca hemoglobina de 7.6 g/dL, hematocrito de 22.4%, 5600 leucocitos/mm3 con 91% de neutrófilos y 67000 plaquetas/mm3.

El estudio preliminar de microbiología por visión directa informa de aislamiento de hongos no septados, y dada la alta sospecha de mucormicosis se inicia tratamiento con Anfotericina B liposomal y se decide intervenir quirúrgicamente de forma urgente para limpieza y desbridamiento de fosa nasal y senos paranasales, siendo necesaria la intervención del Servicio de Cirugía oral y maxilofacial para ampliar desbridamiento.

En el cultivo microbiológico se aísla Rhizopus y el estudio anatomopatológico confirma la presencia de hifas anchas no tabicadas con múltiples imágenes de angioinvasión y neuroinvasión, y siendo las técnicas histoquímicas PAS y Grocott positivas (Figura 3).

El postoperatorio tiene lugar en la Unidad de Cuidados Intensivos con una evolución tórpida, falleciendo finalmente a los 4 días.

 

DISCUSIÓN

La forma de presentación más frecuente es la rinocerebral, que se describe por primera vez en el año 1885 por Pltauf6. Este cuadro suele cursar de forma unilateral afectando inicialmente a la mucosa nasal y senos paranasales, alcanzando rápidamente tejidos contiguos como paladar y región orbitaria y periorbitaria y, finalmente, invadiendo seno cavernoso y estructuras cerebrales2,3,4.

La clínica más frecuente es la congestión nasal, la rinorrea y la epistaxis, la disminución de la sensibilidad del paladar y la cefalea, con fiebre y mal estado general. A la exploración se observan úlceras necróticas y escaras en fosas nasales, paladar o incluso piel. Se puede objetivar edema facial, lesiones cutáneas, ptosis palpebral y diplopía, entre otras2,3,4.

Las pruebas de imagen más empleadas son la tomografía computarizada (TC), que aporta información sobre la localización y la extensión del cuadro infeccioso; y la resonancia magnética (RM), que aporta información sobre la invasión de estructuras vasculares, la extensión a región periorbitaria y orbitaria, así como invasión de meninges y tejido cerebral7.

Es imprescindible la obtención de muestras para estudio microbiológico y anatomopatológico. La visión directa mostrará hifas no septadas que se bifurcan en ángulo recto, siendo el cultivo positivo para hongos (el más frecuente el Rhizopus spp)5. La técnica histológica de tinción de plata de metenamina de Grocott es empleada para la detección de organismos micóticos8. La anatomía patológica de las muestras informa de isquemia y necrosis de los tejidos con la característica invasión vascular por hifas gruesas no septadas tanto en la pared como en la luz vascular5.

El manejo se basa en la corrección del estado inmunosupresor de base y de las cifras de glucemia, en la instauración del tratamiento médico antifúngico (anfotericina B por vía parenteral) y en la realización de una intervención quirúrgica urgente, que comprende el desbridamiento de las lesiones necróticas y, en situaciones con ceguera y oftalmoplejía, la enucleación orbitaria1,9.

El complejo lipídico anfotericina B es un compuesto fungistático formado por una estructura lipídica que se adhiere al ergosterol de la pared celular del hongo, ocasionando alteraciones en la permeabilidad, daño oxidativo y finalmente lisis celular. No hay un claro consenso sobre la dosis empleada en estos pacientes, utilizando dosis entre 1 y 10 mg/kg/día en la mayoría de los pacientes1,9.

Una vez se ha alcanzada la respuesta con la anfotericina B, se emplean azoles como el posaconazol y el isavuconazol. En pacientes en los que no se puede administrar anfotericina B, también se emplean el posaconazol y el isavuconazol desde el inicio1,9.

Aunque su prevalencia es baja, se trata de una enfermedad que cursa con una progresión rápida y una alta tasa de mortalidad, por lo que es importante la sospecha diagnóstica de esta entidad para la instauración precoz del tratamiento1.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12): e405-e421.
  2. Jeong W, Keighley C, Wolfe R, et al. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Clin Microbiol Infect. 2019;25(1):26-34.
  3. Kumar M, Alagarsamy R, Madi M, et al. Rhinocerebral mucormycosis: a systematic review of case reports and case series from a global perspective. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022;134(6):708-716.
  4. Artal R, Agreda B, Serrano E, Alfonso JI, Vallés H. Mucormicosis rinocerebral: a propósito de ocho casos [Rhinocerebral mucormycosis: report on eight cases]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(4):301-305.
  5. Steinbrink JM, Miceli MH. Mucormycosis. Infect Dis Clin North Am. 2021;35(2):435-452.
  6. Paltauf A. Mycosis mucorina. Virchows Arch Pathol Anat 1885; 102:543.
  7. Mazzai L, Anglani M, Giraudo C, Martucci M, Cester G, Causin F. Imaging features of rhinocerebral mucormycosis: from onset to vascular complications. Acta Radiol. 2022;63(2):232-244.
  8. Grocott RC. A stain for fungi in tissue sections and smears using Gomori’s methenamine-silver nitrate technic. Am J Clin Pathol. 1955;25(8):975-979.
  9. Ramadorai A, Ravi P, Narayanan V. Rhinocerebral Mucormycosis: A Prospective Analysis of an Effective Treatment Protocol. Ann Maxillofac Surg. 2019;9(1):192-196.

 

ANEXOS

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Figura 1. Lesión negruzca e indurada que ocupa la fosa nasal izquierda.

 

Figura 2. Tomografía computarizada (corte coronal). Se observa ocupación completa del seno maxilar izquierdo de densidad heterogénea y ocupación parcial de celdillas etmoidales.

 

Figura 3. Tinción hematoxilina-eosina. A) Mucosa en fase de necrosis con de hifas no septadas que se bifurcan en ángulo recto (90º) y se tiñen de un rosa fuerte. B) Imagen de invasión vascular con hifas en la pared y en la luz vascular.

 

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