AUTORES
- Nazaret Nieto Verastegui. Médico. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid. España.
- Paola Navarro Lago. Médico. Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra. España.
- Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona, Cataluña. España.
- Ane Zabala Sanz de Galdeano. Médico. Hospital Universitario Basurto. Bilbao, Bizkaia. España.
- Rolando Hernández Vargas. Médico. Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona, Cataluña. España.
RESUMEN
El neumomediastino secundario a reparación de hernia inguinal por vía laparoscópica, es una complicación cuya incidencia es infrecuente y muchas veces incluso desconocida ya que muchos casos cursan síntomas asintomáticos. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que hay clínica asociada, esta puede resultar grave y requerir una actuación rápida y vigilancia estrecha del enfermo. El avance tecnológico en cuanto a técnicas laparoscópicas ha permitido ampliar el abanico de intervenciones sobre las que está indicada esta técnica, y, por tanto, las complicaciones específicas asociadas también aumentarán su frecuencia en los próximos años.
PALABRAS CLAVE
Neumomediastino, laparoscopia, hernia inguinal.
ABSTRACT
Pneumomediastinum secondary to laparoscopic inguinal hernia repair is a complication whose incidence is infrequent and, sometimes, unknown since many cases are asymptomatic. However, in those patients in which there is an associated clinical manifestation, it can be serious and require rapid action and close monitoring. Technological advances in laparoscopic techniques have made it possible to expand the range of interventions for which this technique is indicated, and, therefore, the specific associated complications will also increase in frequency in the next few years.
KEY WORDS
Pneumomediastinum, laparoscopic, inguinal hernia.
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal es una patología muy prevalente entre la población general. Representa el 58,5 % de todas las hernias de la pared abdominal, constituyendo la patología más frecuentemente intervenida dentro de los servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo1.
La técnica abierta estándar libre de tensión fue introducida por Lichtenstein en 1984 y sigue siendo el procedimiento abierto más ampliamente realizado para la reparación inguinal. Sin embargo, el éxito y las ventajas clínicas del abordaje laparoscópico están bien establecidos. Aún así, muy pocos estudios reportan datos sobre las ventajas y costes de la reparación de la hernia inguinal laparoscópica sobre el abordaje abierto, donde se esperaría que los beneficios fueran aún mayores.
Las complicaciones existentes dentro del abordaje laparoscópico se pueden dividir según el momento de aparición2.
- Durante la creación del espacio preperitoneal: ruptura peritoneal, colocación inadecuada del trócar pudiendo ocasionar rotura de fibras musculares, vejiga, intestino etc.
- Durante la colocación del puerto: riesgo de perforación visceral.
- Inflado de gas: neumoperitoneo, neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumotórax por difusión craneal.
Aunque las complicaciones de la reparación total laparoscópica extraperitoneal de las hernias inguinales están bien reconocidas, el desarrollo de neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo es raramente reportado. El neumomediastino aislado tras una hernia inguinal laparoscópica es una complicación infrecuente3,4. La causa más frecuente suele ser la difusión a través de defectos diafragmáticos congénitos en dirección craneal tras la acumulación de gas en el espacio extraperitoneal. Reportamos el caso de un paciente programado para cirugía inguinal laparoscópica y las complicaciones intraoperatorias ocurridas durante la misma.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 77 años, 1,72 m, 85 kg de peso, sin alergias conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) bien controlada, prostatismo, gota y un episodio de pancreatitis el año previo a la cirugía resuelto sin secuelas. Clasificado en consulta de anestesia como ASA II, sin predictores de vía aérea difícil y con normalidad de pruebas analíticas, así como electrocardiográficas y radiológicas. Es programado para hernioplastia inguinal derecha laparoscópica por hernia inguinal no complicada. Recibimos al paciente en el quirófano y procedemos a monitorización estándar con electrocardiograma (ECG), saturación periférica de oxígeno (SpO2), tensión arterial no invasiva (TANI) y el íncide biespectral (BIS). Presenta una SpO2 basal de 98%, tensión arterial normal y frecuencia cardíaca en torno a 80 latidos por minuto en ritmo sinusal. Se realiza inducción de anestesia general con lidocaína (1 mg/kg), fentanilo (2 mcg/kg), propofol (2 mg/kg) y rocuronio (0.6 mg/kg). Administramos 4 mg de dexametasona en la inducción y profilaxis antibiótica con Cefazolina 2 g iv. Procedemos a intubación orotraqueal con el uso de videolaringoscopio tipo Glidescope ® + guía tipo FROVA ® por motivos docentes. Sin incidencias en la maniobra de intubación, colocamos tubo endotraqueal tipo portex con balón del número 7,5. Se conecta a ventilación mecánica en modo volumen controlado con buena ventilación bilateral y simétrica, obteniendo presiones pico < 25 mmHg y driving pressure < 15 mmHg. Se realizan maniobras de reclutamiento controladas por presión con PEEP (presión positiva al final de la espiración) máxima alcanzada de 15 y presión pico máxima de 25 mmHg (driving pressure de 10 mmHg). PEEP óptima calculada de 7 con compliance máxima de 90 cm H2O. SpO2 durante todo el procedimiento de 100%. Posteriormente se mantiene al paciente ventilado en modo volumen controlado con los siguientes parámetros: volumen corriente (Vt) de 500-520 ml, PEEP 7, frecuencia respiratoria (FR) de 14 con normocapnia. Mantenimiento anestésico inhalatorio con sevoflurano.
Tras treinta minutos de tiempo quirúrgico se objetiva en monitor de ventilador, incremento brusco de presión pico en vía aérea hasta 28 mmHg (siendo previamente normal) e incremento de end-tidal CO2 (EtCO2) hasta 52 mmHg, todo ello junto a una caída de SpO2 hasta 90%. Además, objetivamos incremento de compliance pulmonar sin causa justificada hasta 137 cm H2O registrada por el respirador. Procedemos a realizar exploración con auscultación pulmonar objetivándose hipoventilación bilateral más marcada a nivel de hemitórax izquierdo, así como hipotensión de hasta 68/45 mmHg, manejada adecuadamente con efedrina 6 mg intravenosa. Extraemos tubo endotraqueal 2 cm sin mejoría del cuadro por lo que solicitamos radiografía de tórax en el quirófano una vez estabilizado el paciente hemodinámicamente y con fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) 100%.
La imagen de tórax portátil, (Anexo Figura 1) muestra signos de enfisema subcutáneo derecho cervical y torácico, así como neumomediastino bilateral visualizándose como aire rodeando la silueta cardíaca y el mediastino superior. Se descarta la presencia de neumotórax o intubación selectiva. Se decide realización de fibrobroncoscopia urgente para descartar defectos de continuidad en la vía aérea causantes del cuadro del paciente, no existiendo en la exploración dichos defectos desde nivel de glotis hasta bronquios principales.
Posteriormente y con manejo de soporte, el paciente recupera estabilidad hemodinámica y respiratoria, con normalización de todos los parámetros (SpO2 98% con FiO2 0,5; TANI 120/60 mmHg), sin embargo, mantiene EtCO2 elevado en torno a 70. Se finaliza rápidamente intervención quirúrgica y se procede a educción del paciente en el quirófano que, tras buena respuesta a estímulos, reversión de relajante neuromuscular con Sugammadex y buena mecánica respiratoria, es extubado sin incidentes y trasladado a la Unidad de Reanimación.
A su llegada, se solicita otra radiografía portátil de tórax (Anexo Figura 2) que muestra mejoría espontánea del enfisema subcutáneo cervical y del neumomediastino observado previamente.
Se mantiene ingresado en la Unidad durante 24 horas, siendo visitado por otorrinolaringología que también descarta lesiones orales. Durante este tiempo, el paciente permanece hemodinámica y respiratoriamente estable. Se realiza durante ingreso nueva radiografía de tórax (Anexo Figura 3) objetiva resolución prácticamente completa de neumomediastino.
Es dado de alta a domicilio 3 días después, sin incidencias.
DISCUSIÓN
El desarrollo de neumomediastino durante esta intervención es un suceso muy infrecuente, pero que ya ha sido descrito anteriormente5,6,7. En algún caso anterior, el paciente requirió ventilación mecánica prolongada secundaria a neumotórax asociado, e incluso la colocación de un tubo de tórax. En otro de los casos, sin embargo, no fueron necesarios procedimientos adicionales.
La incidencia real de esta complicación es desconocida5, ya que no está indicado realizar pruebas de imagen rutinarias a pacientes sometidos a este procedimiento. En caso de hallar esta complicación en un paciente asintomático, no sería necesario tomar medidas adicionales; sin embargo, en un paciente sintomático, habría que llevar a cabo un tratamiento de soporte postoperatorio.
La aparición de neumomediastino puede ocurrir por entrada de aire a través del esófago, tráquea, bronquios, pulmón, cuello, abdomen o retroperitoneo5. Es por ello que en el caso que nos ocupa, se descartó en primer lugar fuga aérea con el uso del fibrobroncoscopio donde se objetivó la integridad traqueal; la auscultación y la radiografía de tórax que descartar neumotórax. La fuente más plausible en nuestro caso sería la abdominal por difusión craneal del gas de la laparoscopia a través de defectos de la pared y del diafragma (hiato esofágico y aórtico), habiendo descartado con seguridad el resto de las causas.
Los procedimientos laparoscópicos brindan una serie de ventajas claras respecto a la cirugía abierta como son la disminución del dolor postoperatorio o la estancia hospitalaria. Asimismo, estos procedimientos requieren un manejo anestésico adecuado que en muchas ocasiones resulta un reto debido al manejo de la hipercapnia, la labilidad tensional, desaturación y disminución de compliance pulmonar o dificultad de ventilación en determinados pacientes, así como las náuseas y vómitos postoperatorios.
En cuanto a la cirugía endoscópica de la hernia inguinal, cada vez tiene más adeptos y va creciendo el número de procedimientos que se realizan; sin embargo, hay que tener en cuenta que las complicaciones son más peligrosas y frecuentes que en la cirugía abierta, especialmente en manos inexpertas, por lo que esto debe tenerse en consideración a la hora de indicar esta técnica frente a la técnica abierta.
Es muy importante el conocimiento preciso de cada paso quirúrgico y sus complicaciones asociadas, así como la estandarización del procedimiento. Un conocimiento profundo de la anatomía ayuda a evitar la mayor parte de las complicaciones observadas en la reparación de la hernia. La técnica laparoscópica requiere una curva de aprendizaje poco desdeñable, por lo que debe ser realizada por cirujanos experimentados, ya que se ha observado la disminución de las complicaciones a medida que se adquiere experiencia en la técnica.
CONCLUSIÓN
El avance en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas ha posibilitado una mejoría en la recuperación postoperatoria de determinados procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que debido a ello nos enfrentaremos a complicaciones raramente descritas con anterioridad y que cada vez hay que tener más en cuenta.
El neumomediastino es una complicación infrecuente de la reparación de la hernia inguinal laparoscópica extraperitoneal. Puede presentarse con estabilidad hemodinámica o con un paciente inestable; en cualquiera de los dos casos, debemos descartar otras causas graves de neumomediastino y realizar un soporte hemodinámico y respiratorio a los pacientes que así lo requieran.
BIBLIOGRAFÍA
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FIGURA 1:
FIGURA 2:
FIGURA 3:
