Papel de enfermería en los protocolos de recuperación acelerada (ERAS/rapid recovery) en artroplastia de cadera y rodilla: implicaciones para la práctica clínica y los resultados del paciente. Trabajo monográfico.

AUTORES

1. Carmen Jaime Giménez. Enfermera en el Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional Hospital de Barbastro. Huesca, España.
5. Óscar Romeo Gracia. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.
6. Alejandro Blecua Udina. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), denominados también rapid recovery o fast-track en algunos ámbitos clínicos, constituyen un abordaje perioperatorio multimodal y multidisciplinar dirigido a atenuar la respuesta al estrés quirúrgico y a acelerar la recuperación funcional del paciente. Su aplicación en la artroplastia total de cadera y de rodilla se ha extendido durante las dos últimas décadas y se asocia de forma consistente a una reducción de la estancia hospitalaria sin un incremento demostrado de complicaciones ni de reingresos. Buena parte de los componentes que sostienen estos protocolos recae de manera directa o compartida sobre el profesional de enfermería: la educación preoperatoria estructurada, la profilaxis de náuseas y vómitos, la movilización precoz, el manejo del dolor mediante estrategias de ahorro de opioides, la detección de la intolerancia ortostática y de la retención urinaria postoperatoria, la verificación de los criterios funcionales de alta y la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. No obstante, la literatura sobre ERAS en artroplastia se ha centrado predominantemente en desenlaces quirúrgicos y anestésicos, mientras que la contribución enfermera ha recibido una atención menor y se apoya en evidencia de menor solidez metodológica. El objetivo de este trabajo monográfico es revisar la evidencia disponible sobre los protocolos ERAS en artroplastia de cadera y rodilla y delimitar, fase por fase, el proceso perioperatorio, el papel del profesional de enfermería, sus implicaciones organizativas y las lagunas de conocimiento existentes, con el fin de orientar tanto la práctica clínica como futuras líneas de investigación.

PALABRAS CLAVE

Recuperación mejorada después de la cirugía, artroplastia de reemplazo de cadera, artroplastia de reemplazo de rodilla, atención de enfermería, atención perioperativa, tiempo de internación.

ABSTRACT

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols, also referred to as rapid recovery or fast-track pathways in some clinical settings, constitute a multimodal, multidisciplinary perioperative approach aimed at attenuating the surgical stress response and accelerating the patient’s functional recovery. Their application in total hip and knee arthroplasty has expanded over the past two decades and is consistently associated with a reduction in hospital length of stay without any demonstrated increase in complications or readmissions. Many of the components underpinning these protocols fall directly or jointly upon the nursing professional: structured preoperative education, prophylaxis of nausea and vomiting, early mobilisation, pain management through opioid-sparing strategies, detection of orthostatic intolerance and postoperative urinary retention, verification of functional discharge criteria, and continuity of care after hospital discharge. Nevertheless, the literature on ERAS in arthroplasty has focused predominantly on surgical and anaesthetic outcomes, whereas the nursing contribution has received less attention and rests on evidence of lower methodological strength. The aim of this monographic study is to review the best available evidence on ERAS protocols in hip and knee arthroplasty and to delineate, across each phase of the perioperative process, the role of the nursing professional, its organisational implications, and the existing knowledge gaps, in order to inform both clinical practice and future research.

KEY WORDS

Enhanced recovery after surgery, arthroplasty replacement hip, arthroplasty replacement knee, nursing care, perioperative care, length of stay.

DESARROLLO DEL TEMA

El concepto de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), conocido también como fast-track o rapid recovery, fue introducido hace más de dos décadas por Kehlet y se extendió desde la cirugía general hacia los procedimientos ortopédicos¹. Se trata de una vía de cuidados perioperatorios multidisciplinar, aplicada en las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, cuya finalidad es atenuar la respuesta al estrés quirúrgico y acelerar la recuperación funcional sin incrementar la morbimortalidad¹. El objetivo de esta metodología es promover la movilización posquirúrgica inmediata apoyándose en un enfoque multidisciplinar, una analgesia multimodal, la limitación del uso de opiáceos y la participación activa del paciente en su propia recuperación².

Sus componentes abarcan la educación preoperatoria, la anestesia regional, la analgesia multimodal con ahorro de opioides, la profilaxis de náuseas y de enfermedad tromboembólica, la retirada precoz de drenajes y sondas y la movilización el mismo día de la intervención³. El consenso de la ERAS Society estructura esta vía en 17 áreas temáticas y concluye que ninguna técnica quirúrgica concreta determina por sí misma el alta, lo que desplaza el peso del resultado hacia los cuidados perioperatorios³.

Los beneficios de este abordaje están bien documentados. El beneficio más evidente es la reducción de la estancia hospitalaria, que en un ensayo clínico aleatorizado español sobre artroplastia total de rodilla descendió de 3,84 a 2,54 días, con inicio de la deambulación el mismo día de la cirugía en ocho de cada diez pacientes⁴. Este acortamiento no se acompaña de un aumento de complicaciones ni de reingresos^4,5. La analgesia multimodal permite reducir el consumo de opioides y sus efectos adversos; sedación, náuseas, íleo y retención urinaria. Que retrasan la rehabilitación¹, aunque el ahorro de opioides no es automático, sino fruto de un equilibrio entre potencia analgésica y preservación de la fuerza para la deambulación precoz⁴. En cuanto a la función y la satisfacción, los protocolos aceleran la recuperación inicial y mantienen resultados equiparables a medio y largo plazo⁶, con una elevada satisfacción del paciente².

Puesto que el beneficio no reside únicamente en el acto quirúrgico, sino en la coordinación de los cuidados perioperatorios³. La enfermera adquiere un papel protagonista gracias a su contacto continuado con el paciente durante todo el proceso asistencial. El objetivo de este trabajo es analizar y delimitar dicha contribución.

El papel de enfermería en el protocolo ERAS:

La enfermera interviene en las tres fases del proceso quirúrgico y actúa como elemento de continuidad entre ellas, garantizando además la atención al paciente y a su familia⁷. Su contribución no consiste en aplicar de forma aislada medidas concretas, sino en sostener de manera coherente el conjunto del protocolo, de cuya adherencia global depende en buena medida el resultado³.

Fase preoperatoria: educación, optimización y expectativas:

La educación preoperatoria estructurada es el primer cometido enfermero y uno de los de mayor impacto; de hecho, se ha señalado como un factor primordial para la recuperación rápida, por delante incluso de las innovaciones quirúrgicas². Idealmente incluye información sobre el proceso asistencial, los consejos al alta y el aprendizaje previo de los ejercicios de rehabilitación que se realizarán después de la intervención². Su efecto es doble: reduce la ansiedad del paciente y le aporta mayor autonomía, permitiéndole implicarse activamente en su propia recuperación e influyendo positivamente en la gestión del dolor². Este componente resulta determinante porque el éxito del programa depende de un paciente informado y motivado⁷.

No obstante, la evidencia indica que este objetivo dista de alcanzarse plenamente. Un estudio cualitativo realizado en un centro de artroplastia sobre 20 pacientes que siguieron una vía fast-track concluyó que el proceso asistencial no cubre plenamente las necesidades percibidas por los pacientes⁸, lo que sugiere que la información estandarizada resulta insuficiente si no se individualiza.

En esta fase la enfermera valora además factores que condicionan la evolución posterior, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la anemia o la diabetes, cuya corrección antes de la intervención reduce las complicaciones¹. Le corresponde asimismo verificar el grado de autonomía del paciente y la existencia de un apoyo domiciliario adecuado, requisito imprescindible para una recuperación segura en casa⁷.

Fase perioperatoria inmediata: profilaxis, normotermia y prevención de náuseas:

Durante el periodo perioperatorio inmediato, la enfermera participa en la administración de la profilaxis antibiótica y antiemética, en la fluidoterapia y en el mantenimiento de la normotermia⁷. El control activo de la temperatura no es una medida menor: previene la hipotermia y reduce el sangrado y los escalofríos postoperatorios, que incrementan el dolor⁷.

Las náuseas y los vómitos postoperatorios representan una de las principales barreras más frecuentes para la movilización y el alta precoz, por lo que su prevención constituye una prioridad en los cuidados enfermeros⁴. En esta fase, la enfermera desempeña un papel fundamental en la aplicación de estrategias de profilaxis multimodal, así como en la detección precoz y el seguimiento de estos síntomas⁴. Asimismo, es responsable de la monitorización continua de las constantes vitales y de garantizar la seguridad y la privacidad del paciente durante el perioperatorio inmediato⁷.

Fase postoperatoria: movilización precoz, dolor, intolerancia ortostática y retención urinaria:

La fase postoperatoria concentra las intervenciones enfermeras más decisivas, porque en ella confluyen los componentes que determinan la duración del ingreso. El objetivo central es la movilización precoz, idealmente dentro de las primeras 24 horas², la enfermera es quien la inicia, la supervisa y la sostiene junto al fisioterapeuta⁹. En los programas fast-track consolidados, el manejo del dolor y la movilización se han desplazado de forma explícita hacia el ámbito de responsabilidad enfermera⁹.

El manejo del dolor, mediante estrategias de ahorro de opioides es indisociable de lo anterior, ya que sin un control analgésico eficaz la movilización temprana resulta inviable¹. La enfermera administra la analgesia multimodal pautada, evalúa su eficacia con escalas estandarizadas y vigila la aparición de efectos adversos, ajustando los cuidados de forma que se minimice la sedación y se preserve la capacidad del paciente para caminar¹.

La evidencia científica más sólida sobre el impacto de estos cuidados sobre el paciente, procede de un ensayo clínico aleatorizado simple ciego realizado a 90 pacientes de 60 o más años intervenidos de artroplastia total de cadera. El estudio comparó un protocolo de cuidados enfermeros basado en ERAS, que incluía la optimización del manejo del dolor, el soporte nutricional, el manejo de drenajes y de sondas vesicales y mantenimiento de la normotermia, con los cuidados enfermeros habituales. Los pacientes del grupo ERAS presentaron menor dolor postoperatorio, una retirada más temprana de los drenajes y de la sonda vesical, mejores puntuaciones en la escala de Harris y en el índice de Barthel, menor estancia y coste hospitalario, menos complicaciones y mayor satisfacción¹⁰.

Dos complicaciones específicas requieren especial vigilancia enfermera. La primera es la intolerancia ortostática, una respuesta vasomotora frecuente en las primeras horas tras la artroplastia de cadera que cursa con mareo, náuseas o síncope y que puede provocar caídas y retrasar la rehabilitación⁴. La segunda es la retención urinaria postoperatoria, favorecida por la anestesia espinal y por el exceso de opioides, que obliga al sondaje y aumenta el riesgo de infección urinaria y periprotésica⁴. Su prevención pasa por reducir el uso de opioides y por un manejo cuidadoso del balance hídrico, ambos dentro del ámbito de actuación enfermera⁴.

Alta según criterios funcionales y continuidad de cuidados:

El alta en los protocolos ERAS no se rige por el tiempo transcurrido, sino por el cumplimiento de criterios funcionales: que el paciente deambule de forma autónoma con apoyo, tolere la vía oral, controle el dolor con analgesia oral y presente una herida sin complicaciones⁷. La enfermera es la responsable de verificar sistemáticamente estos criterios, lo que garantiza que el alta se produzca en condiciones de seguridad y no de forma prematura⁷.

Su función no termina con el alta hospitalaria. La continuidad de cuidados, mediante instrucciones claras al paciente y a su cuidador, y un seguimiento telefónico o domiciliario en los días siguientes, resulta esencial, ya que muchas complicaciones aparecen ya en el domicilio⁷. Este seguimiento permite detectar precozmente signos de alarma, resolver dudas y reforzar la adherencia terapéutica, y contribuye a que las tasas de reingreso se mantengan comparables a las de los cuidados convencionales⁷.

Implicaciones organizativas: competencias, adherencia y carga de trabajo:

La implantación del ERAS ha transformado el propio rol enfermero. La asunción de tareas antes reservadas a otros profesionales, ha ampliado las competencias de la enfermera, pero también la complejidad de su trabajo, lo que exige una formación específica y suficiente⁹. Esta transferencia de tareas puede producirse, además, sin un incremento proporcional de las plantillas, lo que obliga a vigilar el equilibrio entre la carga asistencial y la calidad de los cuidados⁹.

La adherencia al protocolo, es el factor que más condiciona sus resultados³. La enfermera, por su presencia continuada, ocupa una posición idónea para garantizar que cada componente se aplique de forma consistente⁷. No obstante, la implantación de estos programas constituye ante todo un cambio organizativo cuyo principal reto es la resistencia al cambio, siendo la carga laboral, el tamaño del centro y las tradiciones asistenciales los obstáculos más frecuentes². De ahí que la literatura enfermera insista en la necesidad de formación continuada, liderazgo y compromiso del equipo para sostener el programa en el tiempo⁷.

Limitaciones de la evidencia y líneas futuras:

La evidencia que respalda los protocolos ERAS en artroplastia, aun siendo abundante, presenta debilidades que conviene reconocer. La reducción de la estancia está sólidamente documentada, pero buena parte del conjunto procede de estudios observacionales, series de un solo centro o cohortes retrospectivas, con una heterogeneidad considerable en los componentes aplicados y en los desenlaces medidos¹¹. A ello se añade que no existen criterios unificados que permitan medir la consecución de una «recuperación rápida», lo que dificulta comparar resultados entre centros².

El propio consenso de la ERAS Society ha sido objeto de una revisión crítica. En un editorial publicado en la misma revista, Kehlet y Memtsoudis advirtieron de que varias de sus recomendaciones no se apoyan en evidencia específica de artroplastia, sino extrapolada de otros tipos de cirugía, y reclamaron un reanálisis más riguroso centrado en identificar qué componentes son realmente determinantes para alcanzar una estancia de entre cero y dos días¹². Esta observación es especialmente pertinente aquí: si la base de evidencia del protocolo global admite matices, con mayor motivo debe hacerlo la de sus componentes enfermeros.

En efecto, la principal limitación de este campo es que la contribución específica de la enfermería rara vez se ha evaluado de forma aislada. Los estudios que la abordan suelen ser descriptivos o cualitativos^8,9, o proceden de ámbitos quirúrgicos distintos del ortopédico⁷, lo que obliga a extrapolar sus conclusiones con cautela. Existen ensayos aleatorizados dirigidos específicamente a evaluar estrategias de cuidados enfermeros¹⁰, pero son escasos, de tamaño muestral reducido y realizados en un solo centro, lo que limita la validez externa de sus resultados. Esta escasez se explica en parte por la dificultad metodológica de aislar la aportación enfermera dentro de un cuidado intrínsecamente multidisciplinar.

De ahí se derivan las principales líneas futuras: desarrollar investigación multicéntrica que evalúe de forma específica el impacto de los cuidados enfermeros, estandarizar los indicadores de resultado, incluyendo las medidas percibidas por el paciente y avanzar hacia modelos formativos que garanticen las competencias que el protocolo exige⁷. La progresiva extensión de la cirugía hacia regímenes ambulatorios, cuya viabilidad ya se está explorando en centros públicos españoles aunque todavía sean pocos¹³, hará aún más determinante el papel enfermero en la preparación del paciente y en la continuidad de cuidados en el domicilio, un escenario que requerirá evidencia propia.

CONCLUSIONES

Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía han demostrado acortar la estancia hospitalaria en la artroplastia de cadera y rodilla sin comprometer la seguridad del paciente ni sus resultados a medio y largo plazo. Su eficacia no reside en el acto quirúrgico, sino en la aplicación coordinada de un conjunto de cuidados perioperatorios, lo que confiere al equipo asistencial y de forma destacada a la enfermería un papel central.

A lo largo de las tres fases del proceso, la enfermera sostiene componentes decisivos del protocolo: la educación y la optimización preoperatorias, la prevención de complicaciones perioperatorias, la movilización precoz, el manejo del dolor con ahorro de opioides, la vigilancia de la intolerancia ortostática y de la retención urinaria, la verificación de los criterios funcionales de alta y la continuidad de cuidados tras esta. Esta implicación ha ampliado sus competencias y su responsabilidad, lo que exige una formación específica y una adecuada dotación de recursos.

No obstante, la evidencia que documenta de forma específica la contribución enfermera es todavía limitada y de calidad metodológica desigual. Reforzar esta base de conocimiento mediante investigación dirigida constituye un requisito para optimizar el papel de la enfermería y, con él, los resultados de unos programas cuya implantación seguirá creciendo en los próximos años.

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