Plan de cuidados al paciente con tromboembolismo pulmonar

AUTORES

1. Esther Urbón Primicia. Graduada en Enfermería. CASAR Cinco Villas. Zaragoza.
2. Ainhoa Antón Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Lidia Martínez Villar. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Amanda Díaz Romero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Reyes Querol Espallargas. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
6. María Calvo Coscojuela. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia de la oclusión o taponamiento de una parte del territorio arterial pulmonar. En la mayoría de los casos, el coágulo de sangre comienza en una vena profunda de la pierna y se desplaza hasta el pulmón.

Tras la presentación de la enfermedad, se lleva a cabo un caso clínico de una paciente que ingresa en planta de hospitalización por un cuadro de TEP. Se realiza una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson y se desarrollará un Proceso de Atención de Enfermería mediante la taxonomía NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PE) is the consequence of occlusion or plugging of a part of the pulmonary arterial territory. In most cases, the blood clot starts in a deep vein in the leg and travels to the lung.

After the presentation of the disease, a clinical case is carried out of a patient who is admitted to the hospital ward due to PE. An assessment is carried out based on the 14 needs of Virginia Henderson and a Nursing Care Process will be developed using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la oclusión o taponamiento de una parte del territorio arterial pulmonar a causa de un émbolo o trombo que procede de otra parte del cuerpo. En la mayor parte de los casos el trombo o coágulo se forma en las venas de los miembros inferiores y migra hasta la arteria pulmonar¹.

Las causas más frecuentes son la realización de intervenciones quirúrgicas recientes, afecciones médicas, medicamentos hormonales, vida sedentaria, la obesidad y el envejecimiento².

Por otro lado, los síntomas más resaltables de la enfermedad son la falta de aire, respiración rápida, dolor o malestar de pecho que en general empeora al toser o respirar profundamente, aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial muy baja, mareos o desmayo y tos posiblemente acompañada de mucosidad con sangre².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo del ingreso: La paciente acude a urgencias acompañada de su hija. Refiere que notó un fuerte dolor en el pecho y en el brazo, acompañado de una intensa disnea.

Alergias: No conocidas.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos: HTA, dislipemia y diabetes Mellitus tipo 2.

Medicación habitual:

• Jentadueto (linagliptina/hidrocloruro de metformina) 2,5 mg/ 1000 mg cada 12h.
• Tresiba cada 24h.
• Capenon (olmesartán medoxomilo/ amlodipino) 25 mg/5 mg cada 24h.
• Simvastatina 40 mg cada 24h.
• Omeprazol 20 mg cada 24h.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 86 años con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Refiere dolor en el pecho que aumenta con la inspiración. A su vez, presenta disnea y trabajo respiratorio que mejora al colocar gafas nasales a 2lpm.

Consciente, orientada y durante el ingreso va a necesitar ayuda para la alimentación, movilización, vestido, higiene, aseo y para el mantenimiento de la seguridad del entorno.

Tratamiento médico prescrito:

• Suero fisiológico 1000 ml cada 12 horas.
• Ertapenem 1 g vial a las 14h.
• Metamizol magnésico 2 g/5ml si precisa.
• Paracetamol 1000 mg a las 17h, 23h y 8h.
• Ultralevura 250 mg sobre las 16h.
• Prednisona 10 mg a las 9h.
• Actrapid 100 UI/ml si precisa en desayuno, comida y cena.
• Actrapid 100 UI/ml a las 9h.
• Enoxaparina rovi 40 mg/0,4 ml jeringa a las 21h.

 

Valoración física:

• Signos vitales: TA: 159/80 mmHg, FC: 91 lpm, FR: 12 rpm, Tª: 36,7, Sat O2: 89%.
• Exploración física: Peso: 57 kg Talla 1,63 m IMC: 21,5 kg/m2 (normopeso).
• Glucemia capilar: 125 mg/dl.
• Estado de la piel: piel rosada e hidratada. Presenta un catéter venoso periférico corto (20G) en el antebrazo derecho. No hay signos de alteración circulatoria.
• Escalas: NORTON 14 – Riesgo medio de desarrollar úlceras por presión.
• EVA: 4 – Dolor moderado.
• DOWNTON: 5 – Riesgo alto de caídas.
• GLASGOW / Conciencia, orientación: 15 – La paciente se encuentra consciente y orientada en tiempo, espacio y persona.
• Resultados relevantes de pruebas diagnósticas: A su llegada a urgencias se le realiza una analítica sanguínea, pruebas cruzadas, un electrocardiograma (ECG), una radiografía (RX) de tórax y una PCR.

 

VALORACIÓN DE NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: Presenta piel y mucosas rosadas.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: No consta.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: antes de ingresar comía una dieta corriente y bebía 1 litro y medio de agua al día. Realiza ingestas completas a la hora de la comida.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Según el IMC presenta normopeso.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: No consta.

Manifestaciones de dependencia: Durante el ingreso su patrón de deposiciones es de 3 deposiciones a la semana.

Datos que deben considerarse: Portadora de pañales. La paciente tiene incontinencia fecal y orina

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: Movilización habitual autónoma.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Durante el ingreso tiene una disminución de la amplitud de movimientos, no tiene suficiente fuerza.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: Descansa adecuadamente.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: No consta.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: No consta.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para el vestido.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: Se adapta bien a los cambios de temperatura ambiental.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Es algo calurosa.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: Presenta un aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo. Tiene un NORTON 14.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: Se muestra tranquila en su ingreso y a lo largo de la entrevista.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Resultado en la escala Downton de alto riesgo de caídas, por lo que se mantendrán las barandillas de la cama subidas en todo momento. No presenta dolor el día de la valoración. A sí mismo, a causa de las gafas nasales lleva enrojecimiento en las orejas.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: se muestra consciente, alerta y orientado tanto en tiempo como en espacio. Se comunica con un lenguaje comprensible y coherente y demuestra conocer su enfermedad.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: No tiene ninguna dificultad auditiva. No lleva gafas.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: No le gusta el tema de la religiosidad, cree que algo tiene que haber “en el más allá” pero no cree en la religión.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No consta.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Está jubilada desde hace unos años, anteriormente era carnicera en un comercio de su barrio.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: Salía al parque con un par de amigas.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Le gusta leer.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: Le preocupa su enfermedad y se interesa por su evolución clínica. Presenta capacidad y disposición para el aprendizaje sobre su enfermedad.

Manifestaciones de dependencia: No consta.

Datos que deben considerarse: Se cansa de estar ingresada y le gustaría que el ingreso terminara cuanto antes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Diagnósticos de Autonomía:

• Alimentación: Suplencia parcial.
• Eliminación fecal y urinaria: Suplencia total.
• Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial.
• Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.
• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia total.
• Mantenimiento de seguridad del entorno: Suplencia parcial.

 

Diagnósticos de independencia:

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular, resistencia, control o masa muscular, deterioro musculoesquelético (fuerza física) m/p limitación de las habilidades motoras, camina menos metros y con más inestabilidad.

• Resultados NOC: [0208] Movilidad.
• Intervenciones NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal.

 

Actividades:

• Determinar el grado de compromiso de Carmen para aprender a utilizar posturas correctas.
• Instruir a Carmen acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
• Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado.

 

[00126] Conocimientos deficientes r/c información insuficiente (falta de conocimientos) m/p verbalización del problema

• Resultados NOC: [1842] Conocimiento: control de la infección o Indicadores:
• Intervenciones NIC: [6610] Identificación de riesgos.

 

Actividades:

• Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
• Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
• Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
• Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las necesidades vitales y de salud básicas.

 

[00148] Temor r/c barreras en la comunicación (falta de conocimientos) m/p aumento del estado de alarma.

• Resultados NOC: [1404] Autocontrol del miedo.
• Intervenciones NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

 

Actividades:

• Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar a Carmen a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Ayudar a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
• Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
• Ayudar a Carmen a resolver los problemas de forma constructiva.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.

 

[00015] Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la actividad (fuerza física).

• Resultados NOC: [0501] Eliminación intestinal.
• Intervenciones NIC: [450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

 

Actividades:

• Instruir a Carmen sobre la relación entre el ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento e impactación fecal.
• Comprobar las defecaciones por turno, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
• Establecer una dieta rica en fibra.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

• Flebitis, acodamiento, extravasación, desalojo, obstrucción y venoclisis secundaria a catéter venoso periférico.
• Ulceración de las fosas nasales y pabellones auriculares secundaria a gafas nasales de oxígeno.
• Dolor, deterioro del intercambio gaseoso, alteración de la perfusión pulmonar, embolia masiva y hemorragia secundaria a tromboembolismo pulmonar.
• Hemorragia secundaria a tratamiento con fármacos anticoagulantes.
• Hemorragias secundarias a complicaciones tras realizar una prueba de punción aspirativa en la glándula tiroides.

 

CONCLUSIONES

El equipo de enfermería trabaja junto al equipo médico para poder abordar todos los aspectos de la enfermedad, tanto los físicos como los emocionales, dando apoyo tanto al paciente como a la familia.

Así como de resolver las dudas y aumentar los conocimientos en el cuidado del paciente atendiendo a las necesidades de su enfermedad durante el ingreso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Valle Muñoz A. Tromboembolismo pulmonar [Internet]. Fundaciondelcorazon. 2018. [Consultado el 12 de abril de 2024]. Disponible en: https://fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/tromboembolismo-pulmonar.html
2. Embolia pulmonar. [Internet]. MedlinePlus. 2024 [Consultado el 12 de abril de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pulmonaryembolism.html
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [Consultado el 8 de abril de 2024]. Disponible en: https://ww.nnnconsult.com/nanda