Plan de cuidados de enfermería a un paciente con quemaduras.

20 enero 2022

AUTORES

Sara Hernaiz López. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Marta Fabra García. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Paula Cerdán Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Rebeca Marzo Julián. Diplomada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las quemaduras son uno de los motivos más frecuentes de consulta en el servicio de urgencias del hospital y en los centros de atención primaria. La gravedad de ellas se mide tanto por la profundidad de las capas de piel afectadas como por la extensión que puedan llegar a tener. Una correcta valoración y actuación por parte del personal sanitario seleccionando el tipo de cuidado a llevar a cabo es crucial para una buena recuperación, disminuyendo de esta manera, las secuelas que puedan permanecer a posteriori.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, quemaduras, urgencias.

ABSTRACT

Burns are one of the most frequent reasons for consultation in the hospital emergency department and in primary care centers. The severity of them is measured both by the depth of the affected skin layers and by the extension they may have. A correct assessment and action by health personnel when selecting the type of care to be carried out is crucial for a good recovery, thus reducing the sequelae that may remain after the event.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, burns, emergencies.

INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano. Sus funciones principales constan de mantener la temperatura corporal, impedir la pérdida de agua y protegernos de las radiaciones ultravioletas y otros agentes externos tanto físicos como químicos. Está formada por tres capas según su profundidad, epidermis que es la visible; dermis, que es la media; e hipodermis que es la capa más profunda ^1,2.

Cuando un agente externo, físico o químico, lesiona la piel u otros órganos desnaturalizando las proteínas tisulares alterando el tegumento superficial llegando a la destrucción de esos tejidos implicados se denomina quemadura. Este tipo de lesiones es uno de los más frecuentes en urgencias³.

Las quemaduras se pueden clasificar en cuatro grados.

Quemadura de primer grado, son aquellas que afectan a la capa más externa de la piel, causando dolor o enrojecimiento.

Quemadura de segundo grado, afectan a ambas capas de la piel, epidermis y dermis, dejando además de dolor y enrojecimiento también ampollas.

Quemadura de tercer grado, llega hasta las capas más profundas de la piel dejándola de color oscuro, carbonizado o blanquecino

Por último, la quemadura de cuarto grado, es la quemadura más grave y que en ocasiones pueden llegar a ser mortales, afecta a todas las capas de la piel, llegando a músculos, tejidos e incluso huesos.^3,4.

En cuanto a la valoración de un paciente afectado por una quemadura no sólo se observa el grado de ella, sino también por la superficie corporal afectada.

Un paciente quemado leve, posee hasta un 9% de superficie corporal afectada. Corresponde más o menos a un miembro superior.

Un paciente quemado moderado, presenta quemaduras de hasta un 18% corporal. Equivale aproximadamente a dos miembros superiores o un miembro inferior.

Un paciente quemado grave, tiene más del 18% de la superficie corporal afectada. Un ejemplo serían miembros inferiores y el tronco ³.

Dependiendo del tipo de quemadura o la localización ante la cual nos encontremos la actuación de enfermería varía.

Para las curas de primer grado es necesario hacer una limpieza con agua o suero fisiológico para retirar posibles restos, y si es viable irrigar de forma continua durante unos 20 minutos con estos mismos a una temperatura entre 15 y 20ºC. La quemadura causa deshidratación así que es aconsejable hidratar la piel de forma activa con geles, cremas o emulsiones. El uso de antisépticos, corticoides o antibióticos está desaconsejado, como la exposición solar en la zona afectada y el uso de ropa que pueda comprimir.

La cura de segundo grado superficial se realizará en dos partes, en primer lugar, igual que la anterior enfriando la zona y haciendo un lavado, en este caso se podía utilizar antisépticos si la localización es de alto riesgo o hubiera mucha suciedad, y a continuación, aplicando una pomada y cubriendo con un apósito adecuado al tipo de herida. En las curas sucesivas sería adecuado retirar el exudado abundante y los restos de pomada sobrante, evitando sangría, y posteriormente echando una cantidad adecuada de crema. La cura podría hacerse cada 48 horas. Entre los 7 y 12 días comienza la fase de epitelización donde puede mantenerse destapada y simplemente aplicar crema hidratante. En caso de que la herida esté muy sucia, seguiremos evitando la sangría, pero sí que con gasas se aplicaría abundante crema y se repetiría la cura cada 12 o 24h. El apósito se elegiría en función de las características que precise, cubriendo entre 5 y 10 cm más allá de la herida. Es aconsejable cubrir por encima con una gasa seca para que sirva de aislante térmico, microbiano, protector de golpes o incluso de absorción del propio exudado, además colocar una malla elástica de sujeción, evitando cualquier tipo de compresión para impedir un posible síndrome compartimental.

En la cura de segundo grado profundo la pauta será la misma que en la superficial, únicamente añadiendo en los primeros días un desbridamiento aulítico. En caso de no encontrar mejoría derivar a la consulta de cirugía plástica para valorar su desbridamiento o la posibilidad de injerto cutáneo.

En el caso de quemadura de tercer y cuarto grado la limpieza y el enfriamiento de la zona será el mismo, dependiendo de su valoración, se hará un desbridamiento autolítico o enzimático, será necesario aplicar un apósito adecuado a las condiciones de la quemadura. Posteriormente precisará de desbridamiento cortante por parte de cirugía dejando posibles secuelas. En caso de tratarse de una quemadura circular, sobre todo en extremidades, es posible que el edema cree una presión interna y deba llevarse a cabo una escarotomía urgente para evitar isquemia y necrosis en los tejidos próximos⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a urgencias por quemaduras en manos, antebrazos y abdomen al derramar una olla de agua hirviendo sobre sí misma mientras estaba trabajando. Isabel es una mujer de 54 años que trabaja de cocinera en su propio restaurante, comenta que estaba un poco agobiada por la carga de trabajo y al coger la olla lo hace sin la protección adecuada, soltándose al momento y cayéndole encima toda el agua hirviendo que contenía la olla. Como había oído que era un buen remedio casero aplicar pasta de dientes sobre la quemadura lo hace para poder seguir trabajando. Al no obtener ninguna mejoría, sino al contrario, acude a las urgencias del hospital más cercano. En urgencias se canaliza vía periférica en pierna derecha, ya que resulta imposible en miembros superiores, y se administra por orden médica analgesia intravenosa. Se hace un lavado exhaustivo de la herida explicando que no se debe aplicar nunca dentífrico y que lo ideal es enfriar la zona con agua o si se dispone con suero fisiológico durante unos 20 minutos. Al tratarse de quemaduras de primer y segundo grado se hace cura con pomada y se coloca un apósito y una malla encima para una buena sujeción. En el caso de la zona abdominal, con la malla hacemos una especie de camiseta para que la paciente se encuentre más cómoda. Se proporcionan pautas para realizar cura en centro de atención primaria cada 48 horas y el médico le pauta tratamiento analgésico vía oral.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión arterial 150/85, frecuencia cardiaca 87 ppm, saturación O₂ 97% basal. Temperatura 36.8ºC. Peso 60 kg y altura de 170 cm. Alergias no conocidas y no tiene antecedentes médicos de enfermedades.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación.

Respiración normal al igual que la saturación de oxígeno 97% basal. No refiere disnea o fatiga.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Lleva una dieta sana y está normohidratada. Le recomendamos una ingesta de agua más elevada durante este primer día por la leve deshidratación que haya podido tener por las quemaduras. Precisará ayuda a la hora de alimentarse, ya que tiene las manos y los antebrazos vendados, con los cuales no podrá realizar ningún tipo de actividades durante al menos los próximos 7-10 días.

3. Necesidad de eliminación.

Es continente para eliminación urinaria y fecal.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Isabel es independiente a la hora de desplazarse. Durante estos días deberá tener cuidado con la movilización de los miembros superiores y evitar agacharse o movilizar en exceso la zona abdominal.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Comenta que precisa medicación para conciliar el sueño, lorazepam 1mg, ya que tiene problemas de insomnio debido al trabajo.

6. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Normotermia, su percepción de la temperatura es correcta.

7. Necesidad de vestirse y desvestirse.

Es dependiente por el reposo que debe hacer con las manos. Además, el cuidador tiene que poner con cautela las prendas para evitar que se muevan las curas y puedan hacer daño a la paciente.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Isabel es dependiente a la hora de hacer la higiene corporal. Y respecto a la protección de la piel ha de realizar las curas cada 48 horas en su centro de salud.

9. Necesidad de evitar los peligros en el entorno.

Afirma que a la hora de volver a cocinar es muy probable que tenga miedo al principio, pero espera que le haya servido de aprendizaje y por mucho estrés laboral que tenga, prime su salud antes que cualquier cosa, y prestará más atención a lo que hace en cada momento.

10. Necesidad de comunicarse.

No tiene problemas a la hora de comunicarse.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Nos comenta que pertenece a la religión católica, pero no es practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabaja de cocinera en su propio restaurante y tiene miedo de lo que pueda pasar durante estos días que va a permanecer de baja.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Isabel refiere no tener mucho tiempo para ella misma, pero sí que intenta al menos dos horas a la semana acudir a natación, ya que le resulta una actividad muy completa y que le ayuda a desconectar del trabajo.

14. Necesidad de aprendizaje.

Tiene buena capacidad para aprender. Acude a cursos de cocina para actualizarse e innovar en su trabajo. En cuanto a las curas pone mucha atención y tiene interés por aprender de qué constan las curas.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA NIC Y NOC

(00046) Deterioro de la integridad cutánea m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de la piel r/c factores externos: quemaduras. Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Objetivos NOC:

(1004) Estado nutricional.
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1102) Curación de la herida: por primera intención.

Intervenciones NIC:

(1100) Manejo de la nutrición.
- Actividades:
  - Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  - Determinar con colaboración con el dietista el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  - Fomentar el aumento de ingesta de proteínas.
  - Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
  - Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
(3590) Vigilancia de la piel.
- Actividades:
  - Observar color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  - Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
  - Comprobar la temperatura de la piel.
  - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
(3660) Cuidados de las heridas.
- Actividades:
  - Despegar los apósitos (retirar compresas) y limpiar los restos de las heridas con producto antibacteriano.
  - Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  - Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  - Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

(00153) Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal, deterioro funcional. Riesgo de desarrollar una percepción de la propia valía en respuesta a una situación actual (quemaduras).

Objetivos NOC:

(1205) Autoestima.
(1302) Superación de problemas.

Intervenciones NIC:

(5400) Potenciación de la autoestima.
- Actividades:
  - Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
  - Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
  - Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
  - Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  - Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
  - Observar los niveles de autoestima.

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva (llanto, gemidos, agitación, irritabilidad), informe verbal, observación de evidencias, gestos de protección, trastornos del sueño. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.

Objetivos NOC:

(1605) Control del dolor.
(2012) Nivel de dolor.

Intervenciones NIC:

(1400) Manejo del dolor.
- Actividades:
  - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  - Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, función cognoscitiva, humor).
  - Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
  - Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga).
  - Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  - Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
  - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos):
(2210) Administración de analgésicos.
- - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
  - Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
  - Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
  - Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros dos o tres días, que luego remite.
(6482) Manejo ambiental: confort.
- Actividades:
  - Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
  - Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada.
  - Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
  - Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.

CONCLUSIÓN

Todos los objetivos propuestos han sido conseguidos, y el estado general de Isabel ha mejorado notablemente desde la entrada hasta la salida del hospital. No refiere dolor, las curas han sido realizadas correctamente con una buena valoración y actuación por parte del personal sanitario y ella ha entendido perfectamente las pautas a seguir durante estos próximos días.

BIBLIOGRAFÍA

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