Plan de cuidados de enfermería basado en técnicas cognitivo conductuales para el tratamiento del insomnio. Caso clínico

10 abril 2024

AUTORES

  1. Irene Valenzuela Gil. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  2. Lola Vicente Álvarez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  3. Mareme Eva N’Diaye Mayoral. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  4. Laura Orgaz Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  5. Sofía López Fernández. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  6. Inés Serrano Alquézar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

El insomnio es un trastorno del sueño muy frecuente entre la población. Secundariamente, la calidad de vida de estos pacientes se ve seriamente mermada, afectando a numerosas esferas de la vida diaria.

Acude a consulta un paciente varón de 24 años, con un alto nivel de autoexigencia por sus estudios actuales, con síntomas claros de insomnio.

Se ha realizado una valoración enfermera según las necesidades básicas de Virginia Henderson y posteriormente se han identificado los correspondientes diagnósticos enfermeros.

PALABRAS CLAVE

Insomnio, terapia cognitivo-conductual, enfermería.

ABSTRACT

Insomnia is a very common sleep disorder among the population. Secondarily, the quality of life of these patients is seriously impaired, affecting numerous spheres of daily life.

A 24-year-old male patient, with a high level of self-demanding due to his current studies, came for consultation with clear symptoms of insomnia.

A nursing assessment was carried out according to the basic needs of Virginia Henderson and the corresponding nursing diagnoses were subsequently identified.

KEY WORDS

Insomnia, cognitive behavioral therapy, nursing.

INTRODUCCIÓN

El insomnio es uno de los trastornos del sueño más frecuentes. Se caracteriza por la imposibilidad para iniciar o mantener el sueño, así como por la presencia de despertares tempranos o sueños poco reparadores que afectan de forma directa a la calidad de vida de los que lo padecen. Consecuentemente, estos pacientes sufren alteraciones cognitivas leves, especialmente en labores de atención complicadas1.

Se estima que entre el 30 y el 40% de la población sufre algún problema relacionado con el sueño en el periodo de un año. Su prevalencia varía ampliamente según diversos estudios, siendo más frecuente a medida que avanza la edad, en mujeres, en personas con enfermedades psiquiátricas, o en función de la situación laboral, económica o el nivel de estudios.

El problema fundamental que aparece con este trastorno es el impacto que supone en la rutina diaria, afectando al sujeto mostrándolo irritable, depresivo y con serios problemas de concentrarse. Pese a ello, menos del 50% de pacientes que lo sufren consultan con un especialista, y en la mayoría de estos casos la respuesta de estos se limita a la prescripción de fármacos2.

El insomnio se puede clasificar de numerosas formas, pero si hablamos de etiología, momento de aparición y duración encontramos:

  • Según la etiología: Insomnio primario, insomnio por enfermedades médicas y neurológicas, insomnio fatal familiar, síndrome de piernas inquietas, fármacos.
  • Según el momento de aparición: Insomnio de conciliación, insomnio de mantenimiento, despertar precoz.
  • Según la duración: Insomnio transitorio, insomnio agudo, insomnio crónico3.

 

En la mayoría de estos casos, el manejo se lleva a cabo desde las consultas de atención primaria, y debe realizarse de manera integral. Inicialmente, el profesional sanitario debe indagar acerca de la causa del trastorno valorando la rutina de sueño, la medicación habitual, las enfermedades que padece, o el periodo de tiempo que lleva sufriendo dicho suceso. Las recomendaciones deben basarse en el cambio de conductas de los hábitos diarios, con el objetivo de proveer al paciente de recursos que permitan manejar la situación sin recurrir a terapias farmacológicas, siendo cada vez más reconocida la eficacia de otros tratamientos alternativos como el tratamiento conductual4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 24 años, estudiante de un doctorado en farmacia y un máster en administración y dirección de empresas, que vive con sus padres y su hermana pequeña. Sin antecedentes clínicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas.

Acude a consulta de atención primaria, donde manifiesta una gran exigencia en sus estudios y afirma creer que estos son la causa del nerviosismo y las preocupaciones que no le dejan dormir. Afirma comenzar con los problemas para conciliar el sueño poco después del inicio de los estudios que van acompañados de despertares nocturnos y sensación de cansancio al despertar, lo que posteriormente afecta a la capacidad de concentrarse en sus obligaciones. Comenta que en ocasiones ha tomado alguna pastilla pero no ha conseguido el efecto deseado.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración inicial a nuestro paciente, siguiendo el modelo de cuidados de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

  1. Necesidad de oxigenación: Patrón respiratorio eficaz. No fumador.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: Talla: 1,81; Peso: 66,7; IMC: 20,4. Sigue una dieta variada y saludable, aunque refiere pérdida de apetito llegando a “olvidarse de almorzar o merendar” por falta de tiempo, lo que se ha traducido en una pérdida de peso (3 kg) desde que comenzó estos estudios. Mucosas bien hidratadas.
  3. Necesidad de eliminación: Refiere estreñimiento ocasional, patrón de eliminación miccional adecuado.
  4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Refiere sedentarismo en periodos de alto nivel de estudios y realización de ejercicio en gimnasio 3-4 días a la semana cuando dispone de tiempo.
  5. Necesidad de descanso/sueño: Refiere una media diaria de sueño de unas 5 horas, con dificultad para iniciar el sueño pese a sentir un gran cansancio, acompañado de despertares nocturnos con gran dificultad para volver a dormir. Afirma sensación de cansancio al despertar con un nivel de energía bajo durante el día. En ocasiones toma una pastilla de Arkosueño con melatonina antes de irse a la cama, sin éxito.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Aspecto limpio y cuidado.
  7. Necesidad de termorregulación: Temperatura corporal normal.
  8. Necesidad de higiene e integridad de la piel: Higiene general adecuada. Asocian la caída del cabello con el estrés secundario a los estudios. Ducha diaria.
  9. Necesidad de evitar peligros: No presenta alergias conocidas.
  10. Necesidad de comunicarse: Vive con sus padres y su hermana, a los que apenas ve durante la semana, convivencia agradable. Manifiesta carencia afectiva por parte de su grupo social de amigos.
  11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Tiene sensación de malestar continuada, expresa ser excesivamente exigente con sus estudios y sentir temor ante un posible fracaso en estos. Confianza en sí mismo un tanto escasa.
  12. Necesidad de ocuparse y realizarse: Actualmente dedica la mayor parte de su tiempo a asistir a las clases del doctorado y del máster. Afirma que tiene dificultades para organizarse y para dedicar su tiempo en otras actividades sin sentir que pierde el tiempo, lo que le impide disfrutar. Sensación habitual de estrés.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Dedica su tiempo libre a ver películas y series en plataformas digitales y a ir al gimnasio cuando este se lo permite. Sus relaciones sociales se han visto algo mermadas desde que inició estos estudios, pero trata de hacer planes con estas durante los fines de semana.
  14. Necesidad de aprendizaje: Refiere búsqueda de medidas de higiene del sueño para tratar de dormir mejor. Alto nivel intelectual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC5

[00095] Insomnio r/c estresores m/p expresa insatisfacción con el sueño.

NOC: [0004] Sueño.

Indicadores:

(403) Patrón del sueño.

(421) Dificultad para conciliar el sueño.

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

NOC: [2002] Bienestar personal.

Indicadores:

(200202) Salud psicológica.

(200203) Relaciones sociales.

(200208) Capacidad de relax.

NIC: [5390] Potenciación de la autoconciencia.

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar las prioridades en la vida.

Ayudar al paciente a identificar los atributos positivos de sí mismo.

Ayudar al paciente a identificar habilidades y estilos de aprendizaje.

Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.

[00158] Disposición para mejorar el afrontamiento m/p expresa deseo de mejorar la gestión de los factores estresantes.

NOC: [1862] Conocimiento: manejo del estrés.

Indicadores:

(186210) Técnicas de terapia cognitiva.

(186214) Técnicas de relajación efectivas.

NIC: [1460] Relajación muscular progresiva.

Actividades:

Explicar el propósito y el procedimiento de la técnica al paciente.

Animar al paciente a que practique entre las sesiones regulares con la enfermera.

NOC: [1635] Gestión del tiempo personal.

Indicadores:

(163517) Utiliza estrategias para evitar sentirse abrumado.

(163522) Expresa bajo nivel de estrés.

NIC: [5395] Mejora la autoconfianza.

Actividades:

Identificar los obstáculos al cambio de conducta.

Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.

INTERVENCIONES3:

Detención del pensamiento: Técnica de autocontrol cuya finalidad es eliminar patrones de pensamiento que no son realistas, que producen alteraciones en la productividad y/o que generan ansiedad.

  • PRIMERA SESIÓN: Durante la primera sesión se explicará al paciente en qué consiste esta técnica. Se le pedirá al paciente que haga una lista de pensamientos que le producen preocupación o estrés para la siguiente sesión y otra lista de pensamientos positivos, y se le darán ejemplos para tratar de guiarle (Suspender, sentirse decepcionado consigo mismo, etc.). Para dejar que el paciente reflexione tranquilamente acerca de ello, continuaremos con la técnica en la siguiente sesión.
  • SEGUNDA/TERCERA SESIÓN: Una vez seleccionados estos pensamientos, se pide al paciente que se imagine una de las situaciones que le produce este malestar y en un momento determinado nosotros le gritaremos BASTA. En este instante, el paciente trata de dejar la mente en blanco y sustituir esta situación por un pensamiento positivo, por ejemplo si el paciente cree que no puede con todos los exámenes, una sustitución sería pensar “si puedo, y si no, al menos voy a intentarlo”. Para realizar esta técnica por su cuenta, podría sustituir el PARA por, por ejemplo, una alarma para que suene al minuto.
  • CUARTA SESIÓN: Para que la mente consiga acostumbrarse y asociar estas acciones, deberemos ser constantes a la hora de realizar esta técnica. En esta ocasión volvemos a realizar la técnica de detención del pensamiento pero modulamos nuestro tono de voz. La intención es que llegue un momento en el que sea capaz de asociar dicha palabra con la detención del pensamiento de forma casi inconsciente, pasando totalmente desapercibida para el resto de personas.
  • QUINTA SESIÓN: Durante esta sesión realizaremos un seguimiento, comprobando que realiza la técnica por su cuenta de forma correcta. En esta ocasión, aprovechamos para darnos cuenta del aumento del control sobre los pensamientos, asociado a la reducción del volumen de la palabra/alarma.
  • SEXTA SESIÓN: En esta última sesión, volveremos a pasar el índice de gravedad del insomnio para observar si ha habido o no mejoría tras la terapia, identificamos los pensamientos que peor han respondido ante esta técnica, etc.

 

Enjuiciar pensamientos: Técnica de reestructuración cognitiva en la que se somete al paciente a un proceso de crítica de su forma de pensar, pero desde distintos puntos de vista.

  • PRIMERA SESIÓN: Durante esta primera sesión comenzaremos por ayudar al paciente a identificar los pensamientos negativos, conocidos en este caso como distorsiones cognitivas. Por ello, realizaremos una sesión psicoeducativa con el objetivo de que entienda qué son, cómo actúan y cómo influyen en su dificultad para conciliar el sueño. Utilizaremos un ejemplo de la vida diaria que ayude a que el paciente conecte con sus experiencias.
  • Una vez que el paciente ha aprendido a identificar estas distorsiones cognitivas, enseñamos a realizar un registro de pensamiento, y pediremos al paciente que complete varias situaciones que le produzcan malestar para trabajarlas en las siguientes sesiones.
  • SEGUNDA SESIÓN: Una vez seleccionadas y registradas estas distorsiones cognitivas, aplicamos la técnica de reestructuración cognitiva conocida como “Enjuiciar los pensamientos”. En este caso, el paciente actúa como defensor del pensamiento negativo en primer lugar, y debe encontrar argumentos de por qué ese pensamiento es cierto, apoyándose siempre en hechos o circunstancias. No permitimos las suposiciones ni las opiniones subjetivas. Posteriormente, el paciente actúa como “fiscal”, presentando pruebas contra ese mismo pensamiento negativo. Por último, el mismo paciente es el juez en este proceso y debe dar un veredicto final en forma de pensamiento racional.
  • TERCERA SESIÓN: Trabajamos la técnica con otra distorsión negativa diferente.
  • CUARTA SESIÓN: En esta ocasión trabajamos la técnica con otra distorsión negativa diferente y observamos cómo el paciente es capaz de rebatir estos pensamientos negativos con mayor facilidad y con mayor número de argumentos que durante la segunda sesión.
  • QUINTA SESIÓN: Trabajamos la técnica con otra distorsión negativa diferente.
  • SEXTA SESIÓN: En esta última sesión observamos cómo el paciente tiene una mayor predisposición para tratar sus distorsiones cognitivas, viendo cómo se siente aliviado al hablar de ellas y nos confiesa dormir mejor desde que siente que se preocupaba en exceso por sus estudios, por lo que ha comenzado a salir más y a dedicarse más tiempo para él.

 

Control del estímulo: Técnica diseñada para restablecer la habitación como un lugar únicamente para dormir, eliminando todas las conductas incompatibles con este.

PRIMERA SESIÓN: Durante esta primera sesión explicamos las pautas que debe seguir el paciente, que son las siguientes:

  • Acostarse sólo cuando tenga sueño.
  • No utilizar la cama para actividades diferentes a dormir, excepto la actividad sexual. En esta situación insistimos en que no debe repasar los exámenes en la cama. Tampoco utilizarla para comer, leer o ver la televisión, a no ser que estas dos últimas acciones favorezcan el sueño.
  • Establecer hábitos que indiquen que el momento de irse a dormir es inminente, como por ejemplo cerrar la puerta de la habitación, lavarse los dientes, etc. siempre en el mismo orden y durante todas las noches.
  • En caso de no poder dormir, levantarse de la cama y salir de la habitación, irse a otro sitio de la casa a hacer cualquier actividad tranquila, hasta que sienta que empieza a dormirse, en ese momento vuelve a la habitación.
  • Si aún así no consigue dormir, repite el cuarto punto las veces que sea necesario.
  • Por último, no dormir siesta y levantarse siempre a la misma hora, independientemente del momento de inicio del sueño la noche anterior.

 

SEGUNDA SESIÓN: Durante esta segunda sesión realizamos un seguimiento, pidiendo a nuestro paciente que nos explique cómo ha desarrollado la técnica a lo largo de esta semana. Nos cuenta su rutina previa a acostarse y nos explica las tareas que lleva a cabo cuando no puede dormir. Vemos que sigue al pie de la letra nuestras indicaciones.

TERCERA SESIÓN: En esta última sesión valoramos la eficacia de esta técnica en nuestro paciente. Nos cuenta cómo el hecho de establecer una rutina le ha ayudado a regular su patrón de sueño y reconoce no estudiar en la cama desde entonces. Ahora, cada vez que se tumba en ella para leer algo, es incapaz de mantenerse despierto. Además ha comenzado a ir a la biblioteca a hacer tareas que no requieren tanta concentración como el estudio.

 

Relajación muscular progresiva: Técnica que trata de llamar la atención del paciente sobre las sensaciones que se producen por la contracción de pequeños grupos de músculos, así como también por la relajación progresiva de esos músculos.

PRIMERA SESIÓN: Durante esta primera sesión realizamos una presentación de la forma en la que llevar a cabo esta relajación muscular progresiva, de manera simultánea a la presentación de la técnica anterior, con la intención de que el paciente realice esta relajación dentro de su rutina previa al sueño.

Colocaremos a nuestro paciente en una habitación tranquila, sin ningún tipo de distracción, y le pedimos que cierre los ojos. Le explicamos que la técnica consiste en tensar cada grupo de músculos y mantener la tensión durante 5 segundos (donde inspirara), y posteriormente exhalará el aire mientras deja que los músculos se relajen por completo durante 10 a 20 segundos.

Una vez explicado esto, empezamos con el proceso de tensión y relajación, siendo esta primera sesión guiada. La tensión de cada grupo muscular seguida de la relajación inmediata se puede repetir varias veces antes de cambiar de grupo muscular. Toda la relajación debe tener una duración entre 15 y 20 minutos.

La realización de esta técnica consta de 3 fases, por lo que después de la práctica de la relajación, dialogamos acerca de los grupos de músculos que hemos tensado/relajado para repasarlos y pedimos al paciente que piense en algo agradable para llevar conseguir además una relajación mental.

SEGUNDA SESIÓN: En esta segunda sesión, pedimos al paciente que haga una demostración de la técnica que ha estado realizando estos días en su casa y le preguntamos las posibles dudas o los posibles problemas que le hayan surgido.

TERCERA SESIÓN: Por último, valoramos la técnica y preguntamos a nuestro paciente los momentos en los que esta técnica le ha sido más difícil de realizar, bien porque no estaba en un lugar suficientemente tranquilo, porque no conseguía concentrarse por estar pensando en otras cosas, etc.

 

CONCLUSIONES

Durante un mes se llevaron a cabo las sesiones de aplicación de técnicas cognitivo conductuales para la reducción del insomnio. Se parte de la base de que el paciente refería dificultad para conciliar el sueño, con aparición de despertares nocturnos y una sensación de cansancio al despertar. Debido al momento personal que atravesaba el paciente, se decide aplicar técnicas tanto para una mejora del sueño como para la eliminación de las preocupaciones que no le dejaban dormir.

Tras estas sesiones, el paciente confiesa sentirse satisfecho con la práctica de estas técnicas, y refiere un aumento en su calidad de vida, tanto personal como con su vínculo social.

Afirma cómo tanto la dificultad para quedarse dormido, como para permanecer dormido, y los despertares tempranos se han reducido considerablemente. Además ha aumentado su satisfacción con el sueño, y el momento de ir a dormir ya no es percibido como un hecho angustiante.

Con todo esto se concluye que las técnicas cognitivo conductuales son útiles en el tratamiento del insomnio, incluso siendo en este caso más efectivas que el tratamiento farmacológico que tomaba el paciente, explicando así la necesidad de individualizar el tratamiento a cada caso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez Hernández O, Montalván Martínez O, Betancourt Izquierdo Y. Trastorno de insomnio. Consideraciones actuales. Marzo. 2019;41(1684-1824):483-95.

2. Torrens I, Argüelles-Vázquez R, Lorente-Montalvo P, Molero-Alfonso C, Esteva M. Prevalence of insomnia and characteristic of patients with insomnia in a health area of Majorca (Spain). Aten Primaria [Internet]. 2019;51(10):617-25. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.02.014

3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. 2009;225.

4. Castro FL De, Rodríguez OF, Ortega MAM. Abordaje terapéutico del insomnio. 2012;38(4).

5. NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. Elsevier. 2015. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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