AUTORES
- Ana Isabel Moreno Lobera. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. ñ
- Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
Varón de 50 años de edad que acude al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa con cuadro de dolor abdominal de 3 semanas de evolución, estreñimiento y fiebre en los últimos 3 días. Tras la realización de pruebas médicas (TAC, radiografía, analítica sanguínea), se diagnostica diverticulitis aguda.
Se desarrolla el caso clínico, además de la valoración del paciente según el patrón de necesidades de Virginia Henderson. A partir de esta clasificación de las 14 necesidades, se elabora un plan de cuidados junto a los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE
Dolor, enfermedad gastrointestinal.
ABSTRACT
A 50-year-old male attended the emergency department of the Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa with abdominal pain of 3 weeks’ duration, constipation and fever for the last 3 days. After medical tests (CT, X-ray, blood tests), acute diverticulitis was diagnosed.
The clinical case is developed, in addition to the evaluation of the patient according to Virginia Henderson’s pattern of needs. Based on this classification of the 14 needs, a care plan is drawn up together with the nursing diagnoses using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.
KEY WORDS
Pain, gastrointestinal diseases.
INTRODUCCIÓN
La diverticulitis aguda se define como una inflamación activa del divertículo, la cual se ha producido a causa del material impactado, que comprime la perfusión sanguínea ocasionando una microperforación y por tanto un sangrado digestivo. Existen dos variantes principales, la diverticulitis no complicada que se define como el engrosamiento de la pared intestinal menor a 3mm y la inflamación de la grasa alrededor del colon, y la complicada con engrosamiento de la pared mayor a 3 mm y presencia de flemón o pequeños abscesos que pueden ir acompañados de perforaciones. Para la clasificación de esta última se utiliza la clasificación de Hinchey, que se clasifica en 4 estadios.
Es una patología frecuente, llegando a afectar a un 25% de la población. El riesgo de padecer una diverticulitis complicada tras una diverticulitis es de un 5%. La tasa de mortalidad se acerca al 6% si se presenta perforación colónica y de un 2% si no se padece. Entre el 5% y el 10% de los pacientes que la sufren son menores de 40 años, aumentando la incidencia hasta un 70% para personas mayores a 65 años de edad.
El factor de riesgo más importante es la edad, además de otros como los cambios en el tejido conectivo yla alteración de metaloproteinasas. También aumentan la incidencia la genética, los hábitos intestinales (dietas bajas en fibras y altas en carbohidratos), el tabaco y la obesidad.
Respecto a los síntomas sistémicos, los más comunes son la fiebre (menor a 39º C) y los cambios en hábitos intestinales. También pueden presentar náuseas, vómitos y síntomas urinarios además de dolor abdominal en el flanco izquierdo. Tras una correcta anamnesis, se podrá observar en la exploración cierta sensibilidad a la palpación en fosa iliaca izquierda, además de distensión abdominal. El sangrado visible en la diverticulitis aguda es poco probable.
La tomografía axial computarizada (TAC) con contraste, proporciona un diagnóstico fiable, teniendo una especificidad del 96% y una sensibilidad del 95%. Sin embargo, la radiografía no es de gran utilidad. La realización de colonoscopia debe ser estudiada ya que existe un alto riesgo de perforación. El diagnóstico debe apoyarse en analítica sanguínea (hemograma, prueba de sangre oculta en heces).
El tratamiento médico para pacientes estabilizados consiste en aplicar una dieta líquida que progresa según mejoría, administración de antibióticos (metronidazol y ciprofloxacino) de manera oral durante 7-10 días. Si el paciente no tolera la vía oral, persiste la fiebre y/o dolor sería necesario la hospitalización y administración de analgésicos e hidratación intravenosa. La cirugía se realizaría en caso de diverticulitis aguda complicada, en la cual es recomendable la resección temprana para evitar complicaciones y disminuir la mortalidad. Entre el 50-85% de los pacientes responden correctamente a un manejo médico no quirúrgico, únicamente entre el 15-30% requieren de cirugía1,2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
- Motivo de consulta: Varón de 50 años de edad, remitido de urgencias por su médico de atención primaria por cuadro de dolor abdominal de 3 semanas de evolución para realización de ecografía abdominal. El paciente refiere presentar molestia abdominal tras tratamiento antibiótico hace 3 semanas con clínica de disbacteriosis. Abundante ruido abdominal y dolor cólico. Cambio en su hábito intestinal con tendencia al estreñimiento.
- Datos clínicos: Antecedentes médicos: HTA. Intervenciones quirúrgicas: no presenta.
- Antecedentes:
- Medicación habitual: no toma medicación habitual.
- No tiene alergias conocidas hasta la fecha.
- Exploración física:
- Tensión arterial: 160/92. Frecuencia cardiaca :96 ppm. Temperatura: 36.4 timpánica. Saturación de oxígeno: 99% basal.
- Paciente consciente y orientado; normohidratado.
- Eupneico en reposo. Tonos cardiacos rítmicos.
- Abdomen blando, depresible. Doloroso a la palpación en hipogastrio y fosa iliaca izquierda sin signos claros de irritación peritoneal a ese nivel.
- No se palpan masas ni megalias.
- Resumen de pruebas complementarias:
- TC con contraste intravenoso. Sin alergias conocidas a medios de contraste. Sin incidencias inmediatas. Engrosamiento parietal concéntrico de un segmento largo de sigma (60mm de longitud), con múltiples divertículos en su pared, que asocia marcados cambios inflamatorios en la grasa pericólica y ganglios reactivos. Hallazgos compatibles con diverticulitis aguda de sigma complicada con microperforación. Vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y ambos riñones sin alteraciones destacables. Conclusión: Hallazgos ecográficos compatibles con diverticulitis aguda, con burbujas de aire pericólico (Estadio la de Weiss).
- Se extrae AS completa.
- Tratamiento médico:
- Medicación intravenosa: Droal IV.
- Se administra Piperacilina/tazobactam 4/0,5G IV. Dieta absoluta.
- Diagnóstico principal:
- 562.11 DIVERTICULITIS AGUDA.
- Recomendaciones:
- Se decide ingreso hospitalario en planta de cirugía general en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
VALORACIÓN DE 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza la valoración de 14 necesidades básicas según el modelo de cuidados de Virginia Henderson.
Respirar normalmente.
No presenta disnea ni dificultad respiratoria. No preciosa oxigenoterapia. Mucosas y piel normohidratadas.
Comer y beber adecuadamente.
El paciente explica tener una dieta variada.
Hidratación adecuada.
Actualmente permanece en dieta absoluta.
Eliminar por todas las vías corporales.
Tendencia al estreñimiento, especialmente en las últimas 3 semanas.
No náuseas ni vómitos.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
Autónomo en esta necesidad, realiza ejercicio regularmente. Sale a correr 2 o 3 veces a la semana unos 30 min.
Dormir y descansar.
Refiere tener un sueño reparador habitualmente.
Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
Es autónomo en esta necesidad.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Afebril.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
El paciente mantiene una buena integridad de la piel e higiene corporal.
Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
El paciente está tranquilo ante la situación. Confía en los profesionales sanitarios y no se opone a su ingreso hospitalario.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Explica con detalles la situación actual. El paciente cree que sería de una gravedad menor su situación, pero a pesar de ello se mantiene tranquilo. Expresa cierta preocupación por si tuviese que haber acudido antes a urgencias.
Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
Se define religiosamente como ateo.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Trabaja en una tienda, horario continuo de 7.30h a 15.30h.
Participar en actividades recreativas.
Pasa tiempo con su mujer e hijos (2). Le gusta viajar a su pueblo los fines de semana y quedar con amigos de la familia.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
Presenta actitud positiva con el personal sanitario.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC
A continuación, se planifica el plan de cuidados de enfermería según diagnósticos NANDA, NIC y NOC.
NANDA:00132 DOLOR AGUDO.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.
NOC: Conocimiento: manejo del dolor.
NIC:
- Vigilancia.
- Administración de analgésicos.
NOC: Nivel de deterioro del confort.
NIC:
- Manejo del dolor.
- Escucha activa.
Actividades:
- Asegurarse que el paciente reciba la analgesia correspondiente según la pauta de horarios.
- Indicar al paciente que informe al personal sanitario de enfermería si el dolor aumenta o no disminuye.
NANDA: 00011 ESTREÑIMIENTO.
Refiere una disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.
NOC: Control del síntoma.
NIC:
- Manejo intestinal.
- Manejo del estreñimiento: impactación.
Actividades:
- Proporcionar un ambiente tranquilo en el aseo del paciente, permitiendo el tiempo e intimidad necesaria para el paciente.
- Administrar una dieta blanda y rica en fibra gradualmente, además de una correcta hidratación.
- Vigilar signos y síntomas de una impactación fecal o fecaloma.
NANDA: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN.
Refiere la posibilidad de que una persona adquiera una infección debido a una disminución de las defensas naturales del cuerpo.
NOC: Estado inmune.
NIC:
- Control de las infecciones.
- Análisis de la situación de salud.
Actividades:
- Administrar según pauta médica respetando los horarios, la antibioterapia prescrita necesaria.
- Vigilar la temperatura del paciente, además del resto de constantes vitales (TA, FC, FR, Saturación de oxígeno), en busca de hipertermia o signos de alarma.
- Identificar los factores de riesgo de infección3.
CONCLUSIÓN
El paciente es ingresado durante 4 días en planta de cirugía general. Durante su hospitalización, se administra antibioterapia y analgesia, además de una correcta hidratación mediante fluidoterapia intravenosa. El primer día de ingreso, el paciente permaneció en dieta absoluta para un correcto control de la sintomatología y realización de pruebas diagnósticas, tras ello, reanudó una dieta blanda progresiva (no refería náuseas ni vómitos).
Al alta, el paciente debe continuar con tratamiento antibiótico oral 5 días más, por parte de enfermería se le educa al paciente en términos de hábitos intestinales para evitar el estreñimiento y mantener una buena salud intestinal.
BIBLIOGRAFÍA
- Carranza Zamora A, Villalobos Vega E, Mora Sandino V. Abordaje de la diverticulitis aguda [Internet]. 2020 [citado el 16 de mayo de 2023];5(4). Disponible en:https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms
- Jiménez C, Garzón A. Tratamiento de la diverticulitis aguda [Internet]. 2010 [citado el 16 de mayo de 2023];518(1):49-58. Disponible en: https://revistas.javeriana.edu.co/index.php
- NNNConsult [Internet]. 2020 [Citado el 19 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
