AUTORES
RESUMEN
Mujer de 53 años que acude a urgencias del Hospital por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal y aerofagia dolorosa.
Refiere que ayer por la mañana inicia dolor abdominal de tipo cólico en zona hipogástrica, de predominio en FII que ha aumentado en intensidad. No fiebre.
Desde ayer a las 17 horas, deposiciones líquidas con hebras sangre, presencia dudosa de poco. No tiene otra clínica añadida.
PALABRAS CLAVE
Peritonitis, enfermería, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
A 53-year-old woman attended the emergency department of the Hospital with abdominal pain, colic and diffuse abdominal spasms, intestinal colic and painful aerophagia.
She reported that yesterday morning she began to experience abdominal pain of a colicky type in the hypogastric area, predominantly in the lower abdomen, which has increased in intensity. No fever.
Since yesterday at 5pm, liquid stools with bloody strands, doubtful presence of little or no other clinical manifestations.
KEY WORDS
Peritonitis, nursing, NANDA, NOC, NIC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Alergias no conocidas.
Intervenciones quirúrgicas: hernia umbilical.
Pruebas complementarias:
- Buen estado general, orientada, normohidratada, normocoloreada.
- Abdomen con cicatriz de laparotomía, blando, depresible, dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo aumentado. No abdomen en tabla.
- Analíticamente sin alteraciones significativas.
- Preoperatorio (analítica completa, ECG y Rx tórax).
- Coprocultivo y clostridium pendientes.
- Tensión Arterial: 128/87 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 82 p.m.
- Temperatura: 36,50 ºC.
- Saturación de oxígeno: 99
Actividad asistencial:
Paciente de 53 años de edad, diagnosticada de peritonitis, la cual requiere ser intervenida quirúrgicamente de urgencias.
Se le interviene bajo anestesia general.
Durante su permanencia en el hospital ha sido controlada periódicamente, normalizando sus contrastantes.
Tras evaluar los criterios del alta de la unidad, se considera que la paciente es apta para ser enviada a su domicilio en compañía de un familiar.
Se entrega, junto con el informe, las instrucciones para seguir en su domicilio y la medicación necesaria.
Revisiones:
- Deberá acudir a la primera consulta de enfermería en su Centro de Salud de referencia en 48 horas para la cura de la herida quirúrgica.
- La revisión con el cirujano será en 20 días en Consultas Externas.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente.
La paciente presenta disnea leve y uso de cánula nasal a 2 L/min de oxígeno.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
La paciente está en dieta líquida clara, con náuseas ocasionales.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
La paciente tiene un catéter urinario y presenta disminución de la motilidad intestinal.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Movilidad reducida debido al dolor postoperatorio.
Necesidad de dormir y descansar.
Alteración del sueño debido al dolor y al ambiente hospitalario.
Necesidad de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
Dependiente para vestirse debido a la incisión quirúrgica.
Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Febrícula ocasional postoperatoria.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
La herida quirúrgica requiere cuidados diarios; necesita ayuda para el aseo personal.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Riesgo de caídas debido a la debilidad y al dolor.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
Ansiedad y temor relacionados con el proceso de recuperación.
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Necesita apoyo espiritual y emocional.
Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Sentimientos de inutilidad debido a la incapacidad temporal para trabajar.
Necesidad de participar en actividades recreativas (ocio).
Limitación para realizar actividades recreativas favoritas.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Necesita información sobre su condición y proceso de recuperación.
DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NANDA 00146 Ansiedad relacionado con cambios en el estado de salud manifestado por preocupación y angustia
NOC 1300 Aceptación: estado de salud.
NIC 5820 Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
NANDA 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
NOC 1807 Conocimiento: control de la infección.
NIC 6540 Control de infecciones.
Actividades:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
- Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
NANDA 00132 Dolor agudo relacionado con la herida quirúrgica manifestado por expresión verbal y gesticular del dolor.
NOC: 1605 Control del dolor.
NIC: 1400 Manejo del dolor.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
- Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
CONCLUSIONES
Dada la buena evolución clínica, la paciente es dada de alta a su domicilio. Se le explica una serie de recomendaciones y tratamiento domiciliario.
Recomendaciones:
– Promover la independencia del paciente en las actividades de autocuidado y recuperación física.
– Recomendaciones dietéticas entregadas.
– Educar a la paciente y a su familia sobre el manejo postoperatorio y la prevención de complicaciones.
– Si hay signos de alarma, volver a acudir a urgencias.
Tratamiento
– Si dolor, nolotil 1cp/8h.
BIBLIOGRAFÍA
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