Enfermería

Preparación previa y cuidados de enfermería en una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

9 junio 2024

AUTORES

Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto de Bilbao.
Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Carmen María Morollón Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

Las patologías biliares y hepáticas, como tumores, estenosis, etc. poseen una gran carga para el sistema nacional de salud. Esto se debe a que son lo suficientemente incapacitantes como para necesitar de una atención sanitaria continua.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o CPRE, se considera una prueba fundamental tanto en el diagnóstico de estas patologías como en su resolución, ya que se trata de una prueba que nos permite observar el estado de hígado y conductos de manera intracorpórea, como también, solucionar problemas como cálculos biliares o estenosis biliares, que fomentan un aumento de gravedad e incapacitación de los pacientes.

Aunque se trate de una técnica mínimamente invasiva, es considerada una de las pruebas más complicadas y con mayor número de complicaciones post procedimiento. Es por ello que, la prueba debe realizarla un profesional altamente cualificado, para asegurar la realización óptima y la disminución de las posibles complicaciones, como el hematoma subescapular hepático.

Por último, al utilizar contraste radiopaco o contraste yodado durante el procedimiento de la prueba, debemos extremar las precauciones para evitar posibles efectos adversos como reacciones alérgicas o shock anafiláctico frutos de la administración de esta sustancia.

PALABRAS CLAVE

Protocolo, páncreas, prueba, radiodiagnóstico, cuidado enfermero.

ABSTRACT

Biliary and liver pathologies, such as tumors, strictures, etc. they pose a great burden to the national health system. This is because they are incapacitating enough to require continuous health care.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography or ERCP is considered a fundamental test both in the diagnosis of these pathologies and in their resolution, since it is a test that allows us to observe the state of the liver and ducts in an intracorporeal way, as well as to solve problems such as gallstones or biliary strictures, which promote increased severity and incapacitation of patients.

Although it is a minimally invasive technique, it is considered one of the most complicated tests and with the highest number of post-procedure complications. That is why the test must be performed by a highly qualified professional, to ensure optimal performance and the reduction of possible complications, such as subscapular hepatic hematoma.

Finally, when using radiopaque contrast or iodinated contrast during the test procedure, we must take extreme precautions to avoid possible adverse effects such as allergic reactions or anaphylactic shock resulting from the administration of this substance.

KEY WORDS

Protocol, pancreas, test, radiodiagnosis, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El sistema de conductos para el paso de la bilis sale del hígado, conecta con la vesícula biliar y desemboca en la porción descendente del duodeno (Anexo I). La unión de conductos empieza en el parénquima hepático y continúa hasta la formación de los conductos hepáticos izquierdo y derecho, uniéndose y formando el conducto hepático común (Anexo II)¹.

En su descenso, el conducto hepático común se une al conducto cístico, que procede de la vesícula formando el conducto colédoco que, desciende por la derecha y por delante de la vena porta, hasta pasar posteriormente la porción superior del duodeno antes de unirse al conducto pancreático para penetrar en la cara interna de la segunda porción duodenal donde se introduce la ampolla de váter (resultado de la unión del conducto colédoco con el conducto pancreático)^1,2.

La colangitis es una infección, generalmente bacteriana, de los conductos biliares. La colangitis ocurre cuando el conducto está bloqueado por un cálculo biliar o tumor, entre otras etiologías. Una complicación a la que puede derivar la infección causante es que la afección se extiende al hígado. Sus principales manifestaciones son dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio, fiebre y escalofríos, náuseas y vómitos, orina oscura, e ictericia. Entre las numerosas pruebas que se pueden realizar para examinar el hígado y los conductos biliares, se encuentra la CPRE³.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica mixta endoscópica-radiológica mínimamente invasiva que no está exenta de un cierto número de complicaciones presentando un riesgo de mortalidad de 0,5-1%^2,4,5.

Es un procedimiento para examinar los conductos biliares y se realiza a través de un endoscopio⁵.

Su objetivo es diagnóstico y/o terapéutico. Consiste en el estudio, diagnóstico y tratamiento del conducto biliar y páncreas mediante el relleno de sus conductos (colédoco y wirsung), con material de contraste radiopaco. Éste se inyecta retrógradamente desde la papila de Vater a donde se llega utilizando un endoscopio de visión lateral^2,5.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS:

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se estableció como una técnica diagnóstica a finales de 1960. Sin embargo, en 1974 tras el estudio por parte de dos grupos independientes describieron la asociación de la esfinterotomía con la extracción de los cálculos biliares, dándole más visibilidad a la CPRE. Durante los siguientes años, con el gran auge de la investigación y búsqueda de pruebas mínimamente invasivas como CPRM y ecoscopia, la CPRE quedó relegada a un segundo plano, haciendo referencia a la prueba terapéutica⁶.

OBJETIVOS

Objetivo general: tratar o diagnosticar problemas de la vía biliar como estenosis o bloqueo de los mismos, enfermedades del páncreas y para solucionar complicaciones quirúrgicas, que puedan causar dolor abdominal y/o coloración amarillenta de la piel y ojos (ictericia)^5,7,8.

Objetivos específicos: dilatar segmentos estenosados mediante la colocación de prótesis o Stents, eliminar cálculos biliares (coledocolitiasis), diagnosticar afecciones tales como cirrosis biliar o colangitis esclerosante, tomar muestras de tejido para el diagnóstico de tumor pancreático, vías biliares o vesícula biliar, drenar áreas bloqueadas y tratar fístulas u otros problemas que afecten a los conductos^5,9,10.

METODOLOGÍA

MATERIAL UTILIZADO EN LA PRUEBA:

El material utilizado en esta prueba es el siguiente: duodenoscopio de fibra, catéteres (0,35 y 0,25), guía cebra (0,35 y 0,25), esfinterotomo, balón de fogarty para extracción de cálculos, cesta para extracción de cálculos, contraste radiopaco, jeringa para inyección de contraste con sistema antirreflujo y jeringa de 50 cc para lavar por el canal del endoscopio².

(Anexo III).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

La preparación general del paciente consta de las siguientes acciones^2,7:

Programación del ingreso hospitalario y solicitud de historia clínica del paciente
Comprobar y confirmar que el Consentimiento Informado está firmado por el paciente tanto para la CPRE como para la anestesia administrada (Anexo IV).
Suspender temporalmente la medicación anticoagulante o que interactúe con los sedantes. Así como suspender cualquier tipo de antiagregante durante 7 – 10 días.
Registrar el tratamiento previo y las alergias medicamentosas.
Profilaxis antibiótica una hora antes del procedimiento en casos necesarios como prótesis valvulares y valvulopatías.
Analítica previa con hemograma.
Ayunas entre 6 – 8 horas previas.
Toma de constantes previas: TA, FC y Tª.

*Si el paciente es portador de marcapasos, se reprogramará este antes de iniciar la prueba para evitar las posibles interferencias con el electrobisturí, así como con la placa del circuito eléctrico. La cual colocaremos lejos del corazón.

ANTES DEL PROCEDIMIENTO^2,5,7,8:

Avisar al celador para que suba a buscar al paciente y que este esté a la hora programada.
No comer, beber, fumar o masticar chicle en las 8 horas previas al procedimiento.
Comprobar que el paciente haya firmado el consentimiento, no porte prótesis dentales y es conocedor de cómo va a realizarse el procedimiento.
Colocaremos una vía IV en el brazo (16 – 18 G).
Procederemos a su monitorización (TA y electrodos) y preparación requerida por los anestesistas.
Paciente colocado en decúbito lateral izquierdo tendiendo a decúbito prono. (Anexo V).
Pondremos anestesia local en spray para insensibilizar la garganta y colocaremos el abrebocas al paciente.
Colocaremos la placa de toma de tierra para la fuente de diatermia.
Comprobaremos el funcionamiento del duodenoscopio y demás instrumentos.
Los técnicos y enfermeros se colocarán la protección correspondiente para evitar radiación innecesaria.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

El procedimiento comenzará con la realización de gárgaras con anestésico líquido, en su defecto, spray en la garganta para evitar las náuseas durante el procedimiento. A continuación, administramos sedante a través del acceso periférico colocado en el brazo anteriormente para alcanzar un estado de relajación y comodidad⁷.

Una vez que el sedante haga su efecto, localizaremos la abertura donde los conductos biliares y pancreáticos se vacían en el duodeno e introduciremos el duodenoscopio por la boca hasta llegar a la ampolla de Vater. Una vez allí, deslizaremos un catéter a través del endoscopio hacia los conductos colédoco o wirsung. Bombearemos aire dentro del estómago y duodeno para mejorar la visibilidad de la zona. Tras esto inyectaremos el contraste yodado en los conductos, a través del catéter, para hacerlos más visibles en las radiografías o en la fluoroscopia. Después una cámara montada en el endoscopio enviará una imagen de video a un monitor, cuando creamos que la visibilidad es la óptima y así, obtener un diagnóstico de la vía biliar y/o pancreática^2,5,7.

En el caso del uso de fluoroscopia, el objetivo es examinar los conductos en busca de áreas estrechas u obstrucciones⁷.

Llegados a este punto, se plantea que opción terapéutica seguir. En caso de extracción de cálculos o limpieza de los conductos biliares, se realiza una esfinterotomía de la papila de Vater para extraer los cálculos con ayuda del balón fogarty o de la cesta². (Anexo VI).

TRAS LA PRUEBA:

El protocolo por parte de enfermería a seguir tras la CPRE consiste en^5,9:

Toma de constantes (tensión arterial, pulso y temperatura) a la llegada a la unidad de hospitalización y cada 4 horas.
Profilaxis antibiótica con amoxiclavulánico c/12 h y fluidoterapia con suero glucosalino hasta tolerancia de dieta.
Avisar a médico de guardia ante hipotensión (PAS menor a 90 mmHg), taquicardia (mayor a 110 lpm), temperatura mayor a 37.8 ºC, dolor abdominal y/o hiperglucemia (mayor a 250 mg/dl).
Se recomienda análisis de sangre, orina y radiología, únicamente si aparecen complicaciones. Tras la Realización de una CPRE es muy frecuente la elevación de la amilasa en sangre y orina incluso en ausencia de pancreatitis.
Una vez salga de la prueba deberá esperar entre 1 y 2 horas para que la anestesia y el sedante administrado se disipe, a veces, es necesario pernoctar en el hospital.

Antes de realizar la prueba, le hemos explicado al paciente que deberá ser recogido en el hospital por un familiar o acompañante tras la prueba. Comunicaremos que tampoco puede conducir durante las próximas 24 horas por los efectos de los sedantes y anestésicos⁵.

Por último, deberemos informarle sobre lo que ocurre después de la CPRE y las indicaciones que debe seguir para una pronta recuperación⁵.

Las molestias que puede sufrir tras la prueba serán las siguientes: distensión o gases durante las próximas 24 horas y dolor de garganta que persiste durante 3 – 4 días. La vuelta a su dieta normal comenzará cuando la deglución se normalice, normalmente deberá empezar con dieta líquida en cena⁵.

Explicaremos al paciente que debe guardar reposo o en su defecto, realizar actividad ligera en el día después del procedimiento. No deberá levantar grandes pesos en las próximas 48 horas⁵.

Puede tomar paracetamol para combatir el dolor, pero está contraindicada la administración de AAS, ibuprofeno y naproxeno⁵.

DESARROLLO

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA:

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se trata de una prueba mixta endoscópica – radiológica mínimamente invasiva con el objetivo de obtener datos diagnósticos y/o terapéuticos de la patología biliar y pancreática mediante la administración de contraste radiopaco. Este procedimiento suele durar entre 1 y 2 horas^2,4,7.

Este contraste se inyecta retrógradamente desde la papila de Vater, la cual se alcanza utilizando un endoscopio de visión lateral².

La CPRE se usa para tratar cálculos, tumores o áreas estrechas de los conductos biliares mediante la esfinterotomía, dilatación de segmentos estrechos y eliminación de cálculos biliares, además de diagnosticar afecciones como cirrosis biliar o colangitis esclerosante, drenar áreas bloqueadas y tomar muestras para el diagnóstico de tumores⁵.

En general, usamos esta prueba para tratar cualquier patología que pueda producir dolor abdominal y coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia)⁵.

Antes de realizar una CPRE es preciso hacer una serie de pruebas como tomografía computarizada o RMN, para diagnosticar la causa de los síntomas⁵.

Debido a las complicaciones que puede conllevar una reconstrucción del tracto biliar en el trasplante hepático, se utiliza la CPRE como procedimiento de baja morbimortalidad. Aún, siendo una prueba que tiene pocas complicaciones, la pancreatitis aguda hemorragia, infección de la bilis y, en ocasiones, perforación del intestino, son complicaciones propias que pueden aparecer tras la CPRE^10,11.

Tras la prueba, el paciente debe acudir al médico de manera inmediata si presenta los siguientes síntomas: heces con sangre o de color alquitrán, dolor en el pecho, fiebre, dolor en el abdomen o en la garganta que empeora por momentos, problemas para respirar y para deglutir y vómito, especialmente si este tiene restos de sangre⁷.

(Anexo VII y VIII).

VENTAJAS Y BENEFICIOS:

Según numerosos estudios realizados sobre la CPRE, se ha llegado a la premisa de que este procedimiento puede utilizarse en las estenosis anastomóticas, en las fístulas biliares tempranas y coledocolitiasis. Mientras que las tasas de resolución de las estenosis no anastomóticas son bastante más bajas ¹¹.

RIESGOS DE LA CPRE:

Los riesgos que conllevan el procedimiento de la colangiopancreatografía son los siguientes: reacciones a la anestesia, al contraste o al fármaco usados durante este procedimiento, sangrado hepático, perforación del intestino y pancreatitis (inflamación del páncreas), entre otros⁵.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CPRE:

Las indicaciones que se deben seguir para la elección de pacientes para ser sometidos a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica son²:

Colestasis de etiología no filiada.
Sospecha de colangitis esclerosante primaria.
Pancreatitis aguda recurrente, pancreatitis aguda biliar grave y coledocolitiasis.
Sospecha de pancreatitis crónica, neoplasia pancreática o biliar, disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum y quiste biliar.
Colangitis aguda.
Estenosis biliar o pancreática benigna o maligna.
Fistula biliar.
Pancreatitis crónica sintomática o complicada.
Compresión extrínseca de la vía biliar.
Quiste del colédoco.
Síndrome del sumidero.
Litiasis intrahepática.

Las contraindicaciones o criterios de exclusión del paciente son²:

No obtener consentimiento por parte del paciente.
Cuando los riesgos para la salud y/o vida del paciente son mayores que los beneficios de la exploración
Perforación de víscera hueca.
En el postoperatorio reciente (menos de 7 días) de cirugía en el tracto digestivo superior.
Estenosis de la luz gastroduodenal que impida el paso del endoscopio.
Intervención quirúrgica con alteración de la anatomía gastroduodenal que impida el alcance de la papila duodenal.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^12,13

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

[00132] Dolor agudo r/c procedimientos invasivos procedentes de la CPRE (f) m/p expresión verbal y facial del paciente.

Objetivos:

General: El paciente al ser dado de alta retomará sus ABVD sin sufrir ningún tipo de dolor o molestia.

Específicos:

De aquí a un día, el paciente identificará posturas o acciones que le disminuyan ese dolor.

Resultados NOC:

[1605] Control del dolor.

Indicadores:

[160504] Utiliza medidas de alivio no preventivas (Escala 13).

[160514] Describe los factores que son responsables del dolor (Escala 13).

Intervenciones NIC:

[2300] Administración de medicación.

Actividades:

Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Aplicar los 5 correctos de la medicación: medicamento correcto, paciente correcto, hora correcta, dosis correcta y preparación correcta.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
Explicar al paciente el tipo de medicación, la razón de la misma, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla.

[6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo, de apoyo, limpio y seguro.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, etc.).

[00146] Ansiedad r/c someterse a CPRE por primera vez (v, c) m/p expresión verbal, angustia referida por el paciente.

Objetivos:

General: el paciente durante su estancia en el hospital será capaz de controlar la ansiedad que le supone someterse al procedimiento.

Específicos:

El paciente enumerará las causas que le producen ansiedad, en el pre – procedimiento.

El paciente usará técnicas de relajación y respiraciones profundas para disminuir la ansiedad producida (Anexo VIII).

Resultados NOC:

[1211] Nivel de ansiedad.

Indicadores:

[121101] Desasosiego. (Escala 14).
[121105] Inquietud (Escala 14).
[121106] Tensión muscular (Escala 14).

Intervenciones NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Presentarnos al paciente para favorecer una relación de confianza y ser un punto de apoyo para sobrellevar la ansiedad durante el ingreso.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Explicar al paciente que no va a suponer un cambio drástico en su vida someterse al procedimiento, así como informarle del período escueto de estancia para someterse al procedimiento.

[6480] Manejo ambiental.

Actividades:

Crear un ambiente seguro para el paciente.
Traer objetos familiares del hogar para disminuir la ansiedad y proporcionar un ambiente más familiar.
Disminuir los estímulos ambientales.
Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.

[00126] Conocimientos deficientes r/c régimen terapéutico post CPRE (C) m/p incumplimiento del régimen terapéutico, numerosas dudas y actitudes incorrectas.

Objetivos:

General: El paciente al irse a casa, será capaz de autocuidarse y autocontrolarse siguiendo el protocolo post CPRE.

Específicos:

El paciente enumerará varios consejos y cuidados que debe llevar a cabo tras la prueba, en las 2 horas tras la intervención.

Resultados NOC:

[1814] Conocimiento: procedimiento terapéutico.

Indicadores:

[181401] Procedimiento terapéutico (Escala 20).
[181410] Posibles efectos indeseables (Escala 20).

Intervenciones NIC:

[5618] enseñanza: individual

Actividades:

Establecer una relación de confianza con el paciente para que el aprendizaje sea más ameno
Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión acerca del régimen terapéutico post procedimiento
Determinar la capacidad del paciente para asimilar la información específica, como, por ejemplo, el dolor que sufra, la molestia, la fatiga, si está orientado o no, etc.
Proporcionar folletos con las indicaciones y contraindicaciones que debe seguir durante las próximas 24 – 48 horas
Permitir que el paciente haga preguntas y exprese sus inquietudes.
Incluir a la familia y personas de alrededor, para que le ayuden a cumplir el régimen terapéutico.

[00039] Riesgo de aspiración r/c anestesia administrada durante el procedimiento (f).

Objetivos:

General: el paciente mantendrá el árbol bronquial libre de secreciones, líquidos o sólidos durante el ingreso.

Específico:

El paciente usará técnicas y posiciones que impidan la aspiración, en las 2 siguientes horas a despertarse.

Resultados NOC:

[1902] Control del riesgo.

Indicadores:

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales (Escala 13).
[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (Escala 13).
[190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas (Escala 13).

[1908] Detección del riesgo.

Indicadores:

[190801] Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos (Escala 13).

Intervenciones NIC:

[5510] Educación para la salud.

Actividades:

Priorizar las necesidades de aprendizaje del paciente en función de los procedimientos a realizar tras la CPRE. El orden a seguir de los pasos del procedimiento, prioridad de complicaciones, signos y síntomas, etc.
Evitar el uso de tecnicismos que confundan al paciente y haga que la comprensión sea más complicada.

[6610] Identificación de riesgos

Actividades:

Determinar el cumplimiento del protocolo a seguir tras la intervención.
Enseñar y educar sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del mismo.
Aplicar y explicar las actividades de reducción del riesgo, fundamentalmente, el seguimiento del protocolo.
Acudir a urgencias si presenta síntomas como: Fiebre, dolor.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación en la primera hora tras la CPRE para valorar y confirmar que está recuperando correctamente la función respiratoria.

COMPLICACIONES POTENCIALES:

CP: Pancreatitis y colangitis secundaria a CPRE.
CP: Hemorragia secundaria a sección de ampolla Vater.
CP: Flebitis secundaria a colocación de VVP.
CP: Infección secundaria a CPRE.
CP: Hematoma subescapular hepático secundario a pinchazo accidental de la guía metálica en el árbol biliar intrahepático.
CP: Reacción adversa a medios de contraste yodado secundario a administración de contraste radiopaco.
CP: Hipertermia secundaria a procedimiento CPRE.

Objetivo: Prevención y detección precoz de las posibles complicaciones.

Actividades:

Realizar un correcto lavado de manos antes de realizar cualquier procedimiento (colocación de VVP y realización de CPRE).
Determinar los riesgos de salud del paciente.
Control de signos vitales: TA, FC, FR y Tª.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
Observar signos y síntomas (si presenta avisar al médico).
De infección: fiebre, escalofríos, taquicardia, sudores fríos, etc.
De hemorragia: melenas, inflamación, sabor metálico, etc.
Favorecer el descanso y evitar procedimientos innecesarios.
Programar periodos de descanso.
Administrar analgésicos POM.
Respetar los 5 correctos de la medicación.
Valorar signos y síntomas de shock o reacción alérgica ante la administración de contraste yodado.

CONCLUSIONES

Gracias a toda la información recopilada anteriormente, podemos observar que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no se resume en una mera prueba de diagnóstico por imagen.

Se trata de una prueba que aporta mucha información sobre el estado de salud del paciente, y nos sirve para tratar ciertas patologías.

Aunque es considerada una prueba mínimamente invasiva, es necesario realizarla de manera correcta y óptima para poder evitar las posibles complicaciones que pueden acarrear.

Es por ello, que debemos instruirnos bien en su procedimiento. Desde el personal sanitario, y en especial desde el papel de la enfermería de radiología se debe llevar a cabo una serie de actividades como es la educación al paciente para fomentar una pronta recuperación y readaptación a la vida y rutina del mismo.

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ANEXOS

ANEXO I:

Imagen I: Sistema digestivo. Slideshare. [Consultado en 09 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://es.slideshare.net/MOEMI/el-sistema-digestivo-presentacin-para-ciencias-mdicas

ANEXO II:

Imagen II: Vía biliar extrahepática. Coledocolitiasis, patología frecuente en nuestro medio, valorada por ecografía. [Consultado en 09 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://congreso.faardit.org.ar/uploads/2013/poster/2013_251_PE_Abdomen.pdf

ANEXO III:

Imagen III: Diverdad de material para la realización de Colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica. Material para CPRE mediglobe. [Consultado en 09 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.izasamedical.es/es/productos/material-para-cpre-mediglobe

ANEXO IV:

Imagen IV: Procedimiento preanestésico. Apuntes Ana Casbas Enfermería Clínica I. [Consultado en 09 de noviembre de 2021].

ANEXO V

Imagen V: Posiciones cómodas para la persona cuidada. [Consultado en 09 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://thales.cica.es/rd/Recursos/rd99/ed99-0026-01/posiciones.html

ANEXO VI:

Imagen VI: CPRE de un conducto biliar y pancreático anormales; se muestran cálculos de diferentes tamaños en la vesícula biliar y el conducto cístico. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. [Consultado en 22 de octubre de 2021]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Colangiopancreatograf%C3%ADa_retr%C3%B3grada_endosc%C3%B3pica

ANEXO VII: