Enfermería

Proceso de atención de enfermería en amputación de 1º y 2º dedo de pie izquierdo. Caso clínico real

15 septiembre 2024

AUTORES

Inés Langarita de Gregorio. Enfermera en el Servicio de Salud de Aragón.
Clara Ramón Peinado. Enfermera en el Servicio de Salud de Aragón.
Ignacio Tobajas Diez. Fisioterapeuta.
Alicia Fernández Sevilla. Fisioterapeuta de Spania Fisioterapia
Isabel Galiana Cameo. Fisioterapeuta Hospital Docteur Delafontaine.
María Morro Goñi. Enfermera en el Servicio de Salud de Aragón.

RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una metodología esencial para proporcionar cuidados individualizados y de calidad, basada en el razonamiento crítico y la toma de decisiones clínicas. En este caso, se describe a una paciente de 77 años que ingresó en urgencias del Hospital San Jorge debido al deterioro de una úlcera en el pie diabético izquierdo, lo que resultó en la amputación de dos dedos. Vive sola, es diabética e hipertensa, mantiene una dieta adecuada, pero admite ser golosa. A pesar de la amputación, busca mantener su independencia, aunque ahora requiere ayuda para ciertas actividades como el aseo y la vestimenta. Se muestra consciente, orientada y con una actitud positiva hacia su recuperación, preocupándose principalmente por su capacidad para seguir caminando.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The Nursing Care Process (PAE) is an essential methodology to provide individualized and quality care, based on critical reasoning and clinical decision making. In this case, a 77-year-old patient is described who was admitted to the emergency room of the San Jorge Hospital due to the deterioration of an ulcer on the left diabetic foot, which resulted in the amputation of two fingers. She lives alone, is diabetic and hypertensive, maintains an adequate diet but admits to having a sweet tooth. Despite the amputation, he seeks to maintain his independence, although he now requires help with certain activities such as grooming and dressing. He appears conscious, oriented, and has a positive attitude toward his recovery, worrying primarily about his ability to continue walking.

KEY WORDS

Nurse, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una metodología sistemática y organizada que utilizan los profesionales de enfermería para proporcionar cuidados individualizados y de calidad a los pacientes. El PAE se compone de varias etapas que permiten a las enfermeras evaluar, planificar, implementar y evaluar el cuidado de sus pacientes de manera estructurada. Este proceso se basa en el razonamiento crítico y en la toma de decisiones clínicas para garantizar una atención integral. Es por ello que es una herramienta fundamental en la práctica de la enfermería que asegura una atención eficiente, efectiva y centrada en el paciente, promoviendo una práctica basada en la evidencia y la mejora continua de la calidad del cuidado¹.

El «pie diabético» surge de la combinación de neuropatía, vasculopatía e infección, lo que facilita la aparición de lesiones tisulares y puede progresar a condiciones severas como la gangrena. Esta complicación representa una significativa causa de morbimortalidad en pacientes con diabetes y puede llevar a consecuencias gravemente incapacitantes, como la necesidad de amputación, o incluso a la muerte².

En este caso en particular nos centraremos en una paciente que ingresa en el servicio de urgencias del Hospìtal San Jorge por palabras textuales de la paciente: “el mal aspecto que tenía mi herida del pie”, derivada de una úlcera en el pie izquierdo a causa de la diabetes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 77 años, procedente de urgencias, ingresa el 2 de mayo de 2022 en la Tercera planta (especialidad de vascular) del Hospital San Jorge, debido al mal aspecto de la úlcera de pie diabético izquierdo, con pronóstico de amputación del primer dedo del pie izquierdo. Finalmente le amputaron los dos primeros dedos del pie izquierdo.

Vive en Binéfar sola ya que es viuda, tiene un hijo y nietos pequeños pero viven en Salou. Aun así su hijo está la mayoría de días acompañándola en su estancia en el hospital y realizamos la entrevista con el delante.

No fuma, no tiene expectoración, y no tiene disnea. Los tres días siguientes a la intervención preciso de gafas nasales a 2 lxm ya que saturaba por debajo del 90%.

Es diabética e hipertensa, pero afirma comer adecuadamente todos los días con bajas cantidades de sal. Sin embargo aunque es consciente de su diabetes y se intenta controlar asegura ser ―un poco golosa. Es ella misma la que se encarga de mirar cómo está el azúcar y administrarse su dosis diaria de insulina lenta.

Realiza las cinco comidas y le gustan todos los alimentos. No le da la importancia suficiente a beber agua y comenta que solo bebe un vaso de agua en la comida y otro en la cena.

No necesita ayuda para comer, puede hacerlo por sí sola y no tiene problema a la hora de masticar cualquier tipo de alimento a pesar de llevar prótesis dental. Se hace la comida ella misma y expresa que no controla las cantidades que come, tiene un IMC de 26,7 por lo que tiene sobrepeso.

Respecto al patrón de eliminación tanto urinaria como fecal son normales. Tras la amputación y el pautado reposo, usaba cuña, y en ocasiones llamaba a las auxiliares para que le ayudarán a sentarse en la silla de ruedas y llegar así al baño, ahora puede ir al baño sola siempre que pida ayuda o vaya con la muleta. Necesita ayuda para el aseo.

Antes de la intervención no tenía problemas para la deambulación, tras la intervención y hacer unos días de reposo, empezó a deambular pero siempre acompañada de alguien, nos comenta su hijo que a veces empieza a andar sin ayuda porque se le olvida que tiene amputados los dos dedos. Para las transferencias cama sillón no necesita ayuda.

Si no tiene dolores consigue dormir plácidamente sin necesidad de medicación cerca de las 7 horas, aunque en su casa nos dice que tenía algo de inquietud por las noches, en el hospital no se aprecia. No tiene pautada medicación para el sueño. No se despierta cansada.

Antes era autónoma para vestirse y desvestirse sin ninguna dificultad. Ahora necesita ayuda para ponerse y quitarse la parte inferior de la ropa.

Tiene un aspecto limpio y aseado. Necesita ayuda parcial para el baño y la higiene.

Durante la entrevista, se encuentra consciente y orientada, y contesta de forma adecuada a las preguntas, además se expresa sus emociones, sentimientos y temores de forma abierta. Cuando le pregunto sobre la amputación afirma que ―Lo llevo bien, lo que más me importa es poder seguir andando –. No refiere dolor.

Es católica pero no practicante, le gusta mucho leer y hacer pasatiempos, así como hablar de la vida.

DATOS CLÍNICOS:

TA : 185/87 mmHg medida en brazo izquierdo tumbada.
Patrón cardiaco : 55 ppm, radial derecha, ritmo constante.
Patrón respiratorio: 13 rpm, ritmo constante.
Tª: Axilar de 36,2ºC.
Antecedentes médicos: Adherencias intestinales sigma / fractura húmero izquierdo / insuficiencia renal crónica / hiperqueratosis plantar / úlcera pie diabético / Diabetes mellitus / Hipertensión / Osteoporosis senil.
Antecedentes quirúrgicos: Fractura supracondilea humeral derecho / histerectomía.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Ulcera 1er dedo pie izquierdo diabética, posteriormente amputación 1er y 2o dedo pie izquierdo.

VALORACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS (MODELO DE VIRGINIA HENDERSON)

RESPIRAR NORMALMENTE

Manifestaciones de independencia: No fuma, no tiene expectoración, y no tiene disnea.

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: Los tres días siguientes a la intervención precisa de gafas nasales a 2 lxm.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Manifestaciones de independencia: Afirma comer adecuadamente todos los días con bajas cantidades de sal.

Manifestaciones de dependencia: No le da la importancia suficiente a beber agua y comenta que solo bebe un vaso de agua en la comida y otro en la cena. Tiene un IMC de 26,7 por lo que tiene sobrepeso.

Datos a considerar: Diabética e hipertensa. Le gustan todos los alimentos. No necesita ayuda para comer. Lleva prótesis dental.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

Manifestaciones de independencia: Respecto al patrón de eliminación tanto urinaria como fecal son normales.

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: Pide ayuda para deambular y poder ir al baño sola. Necesita ayuda para el aseo.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: Nos comenta su hijo que a veces empieza a andar sin ayuda porque se le olvida que tiene amputados los dos dedos.

Datos a considerar: Deambula pero siempre acompañada de alguien. Para las transferencias cama sillón no necesita ayuda.

DORMIR Y DESCANSAR

Manifestaciones de independencia: Consigue dormir plácidamente sin necesidad de medicación cerca de las 7 horas

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: NSO

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: Necesita ayuda para ponerse y quitarse la parte inferior de la ropa.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: NSO

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestaciones de independencia: Tiene un aspecto limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: Necesita ayuda parcial para el baño y la higiene.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: No refiere dolor.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Manifestaciones de independencia: Consciente y orientada, y contesta de forma adecuada a las preguntas, además se expresa sus emociones, sentimientos y temores de forma abierta

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: NSO

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: Católica no practicante.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: NSO

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: Le gusta mucho leer y hacer pasatiempos, así como hablar de la vida.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

Manifestaciones de independencia: NSO

Manifestaciones de dependencia: NSO

Datos a considerar: NSO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

Diagnósticos de independencia:

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de agua. (fc)
Sobrepeso r/c patrones anormales de la conducta alimentaria m/p un IMC de 26,7. (fc, fp)
Riesgo de caídas r/c deambulación sin ayuda (ff, fp)

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP) :

Complicaciones potenciales (CP):

Flebitis, extravasación, acodamiento u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.
Infección de la herida secundaria a herida quirúrgica tras amputación.

Problemas de colaboración (PC)

Dolor secundario a intervención quirúrgica.

PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA

Tras la valoración se desarrolla el diagnóstico RIESGO DE CAÍDAS por ser la preocupación mayor de la paciente

Diagnóstico completo: (00303) RIESGO DE CAÍDAS R/C DEAMBULACIÓN SIN AYUDA (ff, fp)

OBJETIVOS GENERALES: deambula con ayuda tanto personal como material durante su estancia hospitalaria teniendo a mano las muletas o pidiendo ayuda siempre que quiera deambular.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

En el plazo de 2 días comentará los beneficios que tiene el deambular con ayuda.
Realizará ejercicios para fortalecer los brazos una vez al día.
Deambulaba dos veces al día con ayuda de muletas para hacerse con el manejo de estas.
Resultados NOC:
- [1828] Conocimiento: prevención de caídas.
  - INDICADORES:
    - Uso correcto de dispositivos de ayuda (182801) (Escala 1-5: 3= Conocimiento moderado)
    - [182803] Calzado adecuado (Escala 1-5: 3= Conocimiento moderado)
    - [182808] Cuándo pedir ayuda personal (Escala 1-5: 3= Conocimiento moderado)
- [1909] Conducta de prevención de caídas:
  - INDICADORES:
    - Utiliza dispositivos de ayuda correctamente (190901) (Escala 1-5: 4= Frecuentemente demostrado)
    - Pide ayuda (190923) (Escala 1-5: 3= A veces demostrado)
Intervenciones NIC:
- Prevención de caídas (6490)
  - ACTIVIDADES:
    - Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)
    - Proporcionar los dispositivos de ayuda (muleta) para conseguir una deambulación estable.
    - Enseñarle al paciente a usar la muleta correctamente.
    - Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama o baño.
    - Ayudar a la familia a identificar los peligros del hogar y a modificarlos
    - Sugerir calzado seguro.
    - Explicarle que tiene que pedir ayuda si es necesaria para moverse.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP)

Enunciado: FLEBITIS, EXTRAVASACIÓN, ACODAMIENTO U OBSTRUCCIÓN SECUNDARIA A CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.
Objetivos:
- Instaurar medidas de prevención de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
- Instaurar medidas para detectar precozmente signo y síntomas de flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
Intervenciones NIC:
- Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
  - ACTIVIDADES:
    - Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
    - Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
    - Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción sensibilidad, fiebre, malestar)
Enunciado: DOLOR SECUNDARIO A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Objetivo:
- Reducir al máximo el dolor postoperatorio favoreciendo el mayor confort y bienestar del paciente.
INTERVENCIONES (NIC):
- Manejo del dolor (1410):
  - ACTIVIDADES:
    - Valoración del dolor por turno: tipo, localización, intensidad, comienzo del mismo.
    - Observar claves no verbales de molestia.
    - Utilizar medidas de control del dolor, antes de que sea severo.
    - Evaluar las medidas de control del dolor regularmente.
    - Proporcionar y enseñar al paciente posturas antiálgicas.
- Administración de analgésicos (2210)
  - ACTIVIDADES:
    - Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    - Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
    - Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
    - Administración del fármaco a la dosis, hora y vía establecida.
    - Instruir que para que solicite la medicación según las necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo.
    - Registro de la respuesta y efectividad al analgésico y cualquier efecto adverso.

CONCLUSIÓN

El trabajo presentado aborda de manera integral el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), aplicándolo a un caso clínico específico. A través de una metodología estructurada y sistemática, el caso de la paciente, de 77 años, es analizado desde la evaluación inicial hasta la planificación de cuidados, diagnóstico, y la implementación de intervenciones basadas en el modelo de Virginia Henderson.

En el análisis, se destacan aspectos críticos como el riesgo de caídas, el manejo postoperatorio, y la prevención de complicaciones asociadas a su condición de salud, como la diabetes y la hipertensión. El plan de cuidados propuesto es exhaustivo y orientado a la promoción del bienestar y la autonomía de la paciente, a pesar de las limitaciones físicas derivadas de la amputación.

En conclusión, el trabajo demuestra la importancia del PAE en la atención individualizada y de calidad en enfermería. A través de un enfoque centrado en la paciente, el equipo de salud no solo aborda las necesidades físicas, sino también sus preocupaciones emocionales y su bienestar general, garantizando un cuidado integral y continuo. Este caso ejemplifica cómo una intervención adecuada puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes en situaciones complejas.

BIBLIOGRAFÍA

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Garrido Calvo AM, Cía Blasco P, Pinós Laborda PJ. El pie diabético. Med Integral[Internet]. 2003 [citado 6 Agosto 2024] Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-el-pie-diabetico-13044043
[Internet]. Www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es. 2022 [citado 5 Agosto 2024]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda/15