Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.62.50.001
AUTORES
- Isabel Escuin Sanmartín. Graduado en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
- Lorena Sánchez Lorente. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
- María Ortiz Pijuan. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Marta Uriol Lou. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
- Sara Arteaga Lagunas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Laida Lara San Martín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud San José. Zaragoza.
RESUMEN
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia, representando el 80% de las leucemias agudas pediátricas. La supervivencia ha mejorado notablemente, pasando de menos del 10% en los años 70 a superar el 90% en los países desarrollados con tratamientos actuales. No obstante, entre el 10% y 20% de los pacientes no responden al tratamiento. La LLA se diagnostica por su presentación clínica y aspirado de médula ósea. El manejo incluye atención a complicaciones metabólicas e infecciosas, uso de productos sanguíneos, catéteres, control de náuseas y dolor, y soporte psicológico. El tratamiento quimioterapéutico emplea combinaciones del protocolo BFM, incluyendo ciclofosfamida, metotrexato, etipósido y citarabina.
PALABRAS CLAVE
Leucemia infantil, quimioterapia, médula ósea.
ABSTRACT
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common neoplasm in childhood, accounting for 80% of pediatric acute leukemias. Survival has significantly improved, from less than 10% in the 1970s over 90% in developed countries with current treatments. However, between 10% and 20% patients don´t respond to treatment. ALL is diagnosed based on clinical presentation and bone marrow aspiration. Management includes addressing metabolic and infectious complications, using blood products, catheters, managing nausea and pain, and providing psychological support. Chemotherapy treatment utilizes combinations from the BFM protocol, including cyclophosphamide, methotrexate, etoposide and cytarabine.
KEY WORDS
Leukemia, children, chemotherapy, bone marrow.
INTRODUCCIÓN
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más común en la infancia, representando el 80% de todas las leucemias agudas en pacientes pediátricos. En niños y adolescentes de 15 a 19 años, la LLA constituye el 25% y el 19% de todos los tumores, respectivamente. La tasa de supervivencia de los pacientes con LLA ha mejorado significativamente en las últimas décadas; en los años 70, la supervivencia era inferior al 10%, mientras que, con los tratamientos actuales, la supervivencia libre de enfermedad se acerca o incluso supera el 90% en los países desarrollados. A pesar de estos resultados positivos, aún hay un pequeño grupo de pacientes, aproximadamente entre el 10% y 20% que no responden al tratamiento1,2.
Toda leucemia se diagnostica basándose en su presentación clínica y los resultados del aspirado de médula ósea, clasificados según criterios establecidos. La leucemia linfoblástica aguda se manifiesta de diversas formas clínicas, reflejando el grado de insuficiencia medular, infiltración extramedular y agudeza de la enfermedad. Casi la mitad de los afectados cursan con fiebre y la tercera parte tiene como origen la fiebre de un foco infeccioso. Otras manifestaciones observadas son: astenia, adinamia, sangrados por trombocitopenia y dolor articular u óseo causado por la infiltración leucémica del periostio, hueso o articulación.
El manejo óptimo de los pacientes con LLA exige una cuidadosa atención a varios aspectos cruciales del cuidado de soporte. Esto incluye el tratamiento inmediato o la prevención de complicaciones metabólicas e infecciosas, así como la administración de productos sanguíneos derivados. Además, es fundamental el uso adecuado de catéteres, la reducción de náuseas y vómitos, el control del dolor, y el soporte psicológico tanto para el paciente como para su familia.
Para el tratamiento quimioterapéutico de la LLA de células B, se utilizan combinaciones basadas en el protocolo BFM (Berlin-Frankfurt-Münster). Este enfoque incluye el uso de ciclofosfamida, altas dosis de metotrexato, etopósido y citarabina3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 8 años, diagnosticada hace 10 meses de leucemia linfoblástica aguda (LLA). Acude al servicio de urgencias acompañada de su madre debido a un cuadro de extremo cansancio y palidez que ha empeorado en los últimos días. La madre refiere que ha estado mucho más fatigada de lo habitual, incluso después de las actividades leves. Normalmente suele estar apática y cansada durante un día, el posterior al que se le administra el tratamiento quimioterápico, pero esta vez, la madera acude preocupada porque lleva así 4 días. Además, ha notado que la piel está más pálida de lo normal y ha perdido el apetito. No ha presentado fiebre, sangrado, ni moratones recientes.
Su madre nos comenta que cuando recibieron el diagnóstico, dejó el colegio durante 2 meses, luego se decidió junto con el equipo médico que podía volver exceptuando los días en los que se le aplicará quimioterapia. Iba siempre con mascarilla para evitar contagiarse de enfermedades que podría adquirir en el colegio.
En urgencias se le realiza una analítica y una exploración física. Se encuentra cansada y letárgica, palidez evidente en la piel y mucosas, pero no se observan equimosis ni petequias. Tras conocer los resultados de la analítica:
- Hemoglobina 6,5 g/dL.
- Hematocrito: 20%.
- Leucocitos: 3.000 /µL.
- Neutrófilos: 1.000 /µL.
- Plaquetas: 80.000 /µL.
Tras deliberar el equipo de oncopediatría, se decide el ingreso hospitalario de la niña con diagnóstico de anemia severa secundaria a LLA en tratamiento, neutropenia moderada y trombocitopenia leve.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Frecuencia cardiaca: 88 lpm.
- Presión arterial: 110/70 mmHg.
- Frecuencia respiratoria 20 rpm.
- Tª: 37ºC.
- Saturación O2: 98%.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente. No alterada.
No presenta dificultad respiratoria, sin embargo, su letargia y cansancio deben ser monitoreados para asegurar que no haya complicaciones respiratorias asociadas a la anemia severa.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. Alterada.
Ha perdido apetito, lo que puede agravar su estado de salud. Es crucial establecer un plan de nutrición adecuado para asegurar que reciba los nutrientes necesarios, posiblemente incluyendo suplementos nutricionales.
Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales. No alterada.
No presenta problemas de eliminación.
Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura. Alterada.
La fatiga puede limitar la movilidad. Se debe fomentar la actividad física ligera y adecuada a su condición.
Necesidad 5: Dormir y descansar. No alterada.
Consigue un descanso adecuado.
Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada. No alterada.
Tiene la capacidad de vestirse y desvestirse, a veces con la ayuda de su madre para alguna prenda de ropa.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. No alterada.
Mantiene su temperatura entre los rangos normales, pero es importante monitorear su Tª corporal debido a su neutropenia, que la hace más susceptible a infecciones.
Necesidad 8: Higiene correcta. Alterada.
Debido a su cansancio, su madre le baña y le ayuda en su higiene personal.
Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales. Alterada.
Dada su neutropenia y trombocitopenia, es vital protegerla de infecciones y lesiones. Esto incluye el uso de mascarillas, higiene de manos estricta para todos los que la rodean y evitar actividades que puedan causar hematomas o sangrado.
Necesidad 10: Comunicarse con los demás. Alterada.
Tanto como su familia deben tener acceso a apoyo psicológico para ayudar a manejar el estrés y la ansiedad asociados con su enfermedad y tratamiento. Es importante que puedan expresar sus sentimientos y temores.
Necesidad 11: Vivir según sus creencias y valores. No alterada.
Necesidad 12: Trabajo satisfactorio. Alterada.
El “trabajo” de la paciente es el estudio y el juego, que se ve alterado al tener que faltar mucho al colegio debido a su enfermedad y el tratamiento que requiere.
Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas. Alterada.
Al no poder jugar con sus amigos dentro del hospital, fomentar actividades lúdicas adecuadas a su estado es crucial.
Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales. No alterada.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
NANDA: [00004] Riesgo de infección.
Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismo patógenos, que puede comprometer la salud. Dominio 11 Seguridad/Protección; Clase 1 Infección.
PES: Riesgo de infección r/c anemia, inmunosupresión y leucopenia.
NOC [0702] Estado inmune
Definición: resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
Indicadores:
- [70202] Tumores. Valoración en la escala 14: 1 Grave.
- [70201] Infecciones recurrentes. Valoración en la escala 14: 2 Sustancial.
NIC [2240] Manejo de la quimioterapia.
Definición: ayudar al paciente y a la familia a comprender la acción y minimizar los efectos secundarios de los agentes antineoplásicos.
Actividades:
- Instruir al paciente y a la familia sobre los modos de prevención de infecciones, tales como evitar las multitudes y poner en práctica buenas técnicas de higiene y lavado de manos.
- Proporcionar información concreta objetiva relacionada con los efectos del tratamiento para reducir la incertidumbre, el miedo y la ansiedad del paciente sobre los síntomas relacionados con el tratamiento.
NANDA: [00093] Fatiga.
Definición: sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual. Dominio 4 Actividad/Reposo; Clase 3 Equilibrio de la energía.
PES: fatiga r/c anemia y quimioterapia m/p letargia y apatía.
NOC [0005] Tolerancia de la actividad
Definición: Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.
Indicadores:
- [507] Color de piel. Valoración en la escala 01: 3 Moderadamente comprometido.
- [518] Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria. Valoración en la escala 01: 3 Moderadamente comprometido.
NIC [0180] Manejo de la energía.
Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Actividades:
- Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
- Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
NANDA: [00053] Aislamiento social.
Definición: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas. Dominio 12 Confort; Clase 2 Confort social.
PES: Aislamiento social r/c enfermedad m/p interacción mínima con otros e informa sentirse diferente a los demás.
NOC [1213] Nivel de miedo: infantil.
Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable en un niño de 1 hasta 17 años de edad.
Indicadores:
- [121307] Fatiga. Valoración en la escala 14: 2 Sustancial.
- [121303] Cefaleas. Valoración en la escala 14: 3 Moderado.
NIC [5270] Apoyo emocional.
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
NANDA: [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador(a).
Definición: Susceptible de experimentar dificultades para satisfacer las responsabilidades de cuidados, expectativas y/o comportamientos requeridos por la familia o personas significativas, que puede comprometer la salud. Dominio 7 Rol/Relaciones; Clase 1 Roles de cuidador.
PES: riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c responsabilidades de cuidados durante las 24 horas y descanso para el cuidador inadecuado.
NOC [2506] Salud emocional del cuidador principal
Definición: Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia.
Indicadores:
- [250604] Temor. Valoración en la escala 14: 1 Grave.
- [250610] Certeza sobre el futuro. Valoración en la escala 14: 2 Sustancial.
NIC [5430] Grupo de apoyo.
Definición: Uso de un ambiente grupal para proporcionar apoyo emocional e información relacionada con la salud a sus miembros.
Actividades:
- Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente y cuidadores a que se adapten a un nuevo estilo de vida.
- Fomentar la expresión y el compartir el conocimiento de la experiencia.
- Ayudar al grupo a progresar por las etapas de desarrollo grupal: desde la orientación pasando por la cohesión hasta la conclusión.
EJECUCIÓN
Para realizar las actividades citadas se plantean los siguientes objetivos con la finalidad de conseguir los resultados deseados.
- Transfusión sanguínea para tratar la anemia.
- Apoyo psicológico tanto al paciente como a la familia.
- Reforzar los conocimientos ya adquiridos por la familia para saber detectar los signos de alarma ante cualquier efecto secundario al tratamiento quimioterapéutico.
A través de un equipo multidisciplinar del hospital materno-infantil de Zaragoza, se llevaron a cabo distintas decisiones para garantizar la recuperación total del motivo de ingreso en el hospital. El equipo de enfermería ejecutó las actividades previstas con una buena aceptación por parte de la paciente y su familia.
EVALUACIÓN
Tras 9 días de ingreso hospitalario, los controles analíticos realizados a la paciente objetivaron una gran mejoría respecto a la anemia, neutropenia y trombocitopenia, gracias a las diversas transfusiones sanguíneas que le fueron realizadas en su estancia hospitalaria. Además, se le ofreció la posibilidad de ir al colegio que hay dentro del hospital, decisión que animó mucho a la paciente.
Respecto a la familia, se propuso la idea de acudir a charlas en grupos de apoyo organizadas por el hospital, donde podrán expresar sus sentimientos y contar sus experiencias personales.
CONCLUSIONES
El tratamiento de la LLA es complejo y puede estar asociado con efectos secundarios significativos, como la anemia, neutropenia y trombocitopenia, lo que requiere una vigilancia estrecha y una intervención médica oportuna. Además, es crucial proporcionar apoyo emocional y psicológico tanto a los pacientes como a sus familias, facilitando su adaptación y mejorando su calidad de vida durante el proceso de tratamiento.
A pesar de los desafíos, los avances en la investigación y el tratamiento de la LLA han mejorado considerablemente los resultados para los niños afectados. La colaboración entre oncólogos pediátricos, hematólogos, enfermeras especializadas y otros profesionales de la salud es esencial para proporcionar un cuidado integral y personalizado que maximice las probabilidades de éxito y minimice las complicaciones. El diagnóstico temprano, el tratamiento intensivo y el soporte integral permiten que la mayoría de los pacientes alcancen la remisión y lleven una vida plena y saludable post-tratamiento.
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