Proceso de atención de enfermería (PAE) en un caso clínico real

AUTORES

1. Rocío Gordo Ara. (HUMS) Zaragoza.
2. Andrea Abajo Rubio. (HCU) Zaragoza.
3. Daría Albizu Monleón. (C.S Delicias Sur) Zaragoza.
4. Clara Palacio López. (HCU) Zaragoza.
5. Inés Fraj Lázaro. (HUMS) Zaragoza.
6. Beatriz Ballestin Asensio. (HCU) Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente tras una parada cardiorrespiratoria. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de [00133] Dolor crónico, [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales y [00146] Ansiedad. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, pérdida de peso, diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan that is carried out in the emergency department on the arrival of a patient after cardiorespiratory arrest. During the nursing interview, the 14 needs of V. Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of [00133] Chronic pain, [00002] Nutritional imbalance: less than body needs and [00146] Anxiety are worked out. Objectives and interventions to be followed during the stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Abdominal pain, weight loss, nursing diagnoses, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.”

Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de urgencias y emergencias del Hospital Miguel Servet.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente acude a urgencias y refiere dolor abdominal difuso de intensidad moderada a severa, que se ha presentado de manera intermitente durante los últimos tres meses. El dolor se exacerba después de las comidas y se alivia parcialmente con analgésicos de venta libre. Además, ha notado una pérdida de peso de aproximadamente 8 kg en este periodo, sin cambios intencionales en la dieta o el ejercicio.

Motivo de consulta: dolor abdominal persistente y pérdida de peso no intencional en los últimos tres meses.

Antecedentes:

• HTA.
• Apendicectomía a los 20 años.
• Madre fallecida por Ca de colon, padre hipertenso y hermano con diabetes tipo 2.

 

Exploración:

• Toma de constantes: TA: 135/85 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 76 rpm y Tº: 36.7ºC.
• Palpación abdominal: dolor difuso a la palpación profunda, sin rebote ni masas. timpanismo normal. sin hallazgos patológicos relevantes.
• Hemograma completo.
• Perfil bioquímico (glucosa, electrolitos, función renal y hepática).
• Marcadores tumorales (CEA, CA 19-9).
• Pruebas de función hepática.
• Ecografía abdominal.
• Colonoscopia.

 

VALORACIÓN

Tras los resultados de las pruebas de imagen y de función respiratoria, el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

Aunque no presenta problemas respiratorios, se debe monitorear para descartar cualquier complicación durante el tratamiento.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

Problema identificado: Pérdida de apetito y peso significativo. Intervenciones: Evaluar estado nutricional, proporcionar suplementos nutricionales si es necesario, y consultar a un nutricionista.

Necesidad de eliminar los desechos:

Problema identificado: Cambios en los hábitos intestinales (diarrea y estreñimiento). Intervenciones: Monitorear patrones de eliminación, administrar medicamentos para regular la función intestinal, y proporcionar una dieta adecuada.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Aunque no se mencionan problemas de movilidad, se debe evaluar regularmente para asegurar que mantenga su independencia física.

Necesidad de descansar y dormir:

Problema potencial: Dolor abdominal que puede interferir con el sueño. Intervenciones: Manejo adecuado del dolor, crear un ambiente propicio para el descanso, y considerar la medicación para el insomnio si es necesario.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

No se mencionan problemas específicos, pero se debe asegurar que pueda realizar estas actividades de manera autónoma.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No se presentan problemas, pero se debe monitorear por posible fiebre u otras alteraciones durante el tratamiento.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

Intervenciones: Asegurar una higiene adecuada para prevenir infecciones, especialmente si se somete a tratamientos invasivos o cirugías.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Intervenciones: Evaluar el entorno doméstico para garantizar la seguridad y prevenir caídas o accidentes.

Necesidad de comunicarse:

Intervenciones: Fomentar una comunicación abierta con el personal de salud y su familia para expresar sus preocupaciones y necesidades.

PLANIFICACIÓN

• Monitorear regularmente el estado físico y emocional de María.
• Ajustar el plan de cuidado según las necesidades cambiantes.
• Involucrar a la familia en el cuidado y apoyo emocional.
• Asegurar una comunicación efectiva entre el equipo de salud para una atención integral.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

[00133] Dolor crónico relacionado con agente lesivo manifestado por expresión facial de dolor.

NOC:

[1608] Control de síntomas: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

NIC:

[5614] Enseñanza: dieta prescrita. Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

Actividades:

• Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.
• Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.

 

NIC:

[4470] Ayuda en la modificación de sí mismo: Reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir metas personales importantes.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas específicas.
• Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.

 

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales relacionado con aporte nutricional inadecuado, manifestado por peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo.

NOC:

[1006] Peso: masa corporal. Grado en el que el peso, el musculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

NIC:

[1240] Ayuda para ganar peso: Facilitar el aumento de peso corporal.

Actividades:

• Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, según corresponda.
• Pesar al paciente a los intervalos determinados, según corresponda.

 

NIC:

[1100] Manejo de la nutrición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

Actividades:

• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Determinar las preferencias alimentarias del paciente.

 

[00146] Ansiedad relacionada con estresores manifestado por expresa angustia.

NOC:

[1300] Aceptación: estado de salud. Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

NIC:

[5250] Apoyo en la toma de decisiones: Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre la asistencia sanitaria.

Actividades:

• Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.
• Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.

 

NIC:

[5330] Control del estado de ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

Actividades:

• Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
• Vigilar la función cognitiva (concentración, atención, memoria, capacidad de procesar información y toma de decisiones).

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
2. Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
3. Butcher H.K.., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.