Proceso enfermero en paciente con descompensación de insuficiencia cardíaca. Caso clínico

AUTORES

1. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol. Marbella.
6. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 37 años con factores y antecedentes de riesgo cardíaco es ingresado en planta de cardiología por disminución de diuresis, aumento de disnea con mínimos esfuerzos y edemas en extremidades inferiores. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado según el modelo de necesidades de Virginia Henderson y seleccionando los diagnósticos enfermeros más característicos según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades representativas.

Tras aplicar el plan de cuidados individualizado durante la estancia en hospitalización de cardiología, la paciente evoluciona de manera favorable.

PALABRAS CLAVE

Proceso enfermero, disnea, diuresis.

ABSTRACT

A 37-year-old patient with cardiac risk factors and history is admitted to the cardiology ward due to decreased diuresis, increased dyspnea with minimal effort, and edema in the lower extremities. An individualized nursing process has been developed according to Virginia Henderson’s needs model and selecting the most characteristic nursing diagnoses according to the NANDA II taxonomy, along with the objectives (NOC), interventions (NIC) and representative activities.

After applying the individualized care plan during the cardiology hospitalization stay, the patient progressed favorably.

KEY WORDS

Individualized nursing process, dyspnea, diuresis and edema.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Paciente de 37 años de edad, fumadora de un paquete diario, que tiene intolerancia al valsartán por hipotensiones arteriales tras toma, déficit de vitamina B12, angioma dorso mano derecha, crisis repetidas de ansiedad, lupus eritematoso sistémico diagnosticado en 2009, episodio de SCASEST en 2019 por enfermedad coronaria en dos vasos con implante de 2 stents en territorio de descendente anterior y Taquicardias Ventriculares No Sostenidas (TVNS) solventadas con implante de Desfibrilador Automático Implantable (DAI) profiláctico. Se ingresa a cargo de cardiología por disminución de diuresis, aumento de disnea con mínimos esfuerzos y edemas en extremidades inferiores dada la descompensación de su insuficiencia cardíaca de base.

No incluida en lista de espera de trasplante cardíaco por no abstinencia a tabaco.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Diagnóstico principal:

• Insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria.
• Lupus eritematoso sistémico con brotes de pleuropericarditis.
• Miocardiopatía dilatada isquémica con disfunción ventricular. CFIII.
• Tabaquismo activo.

Tratamiento actual:

• JARDIANCE 10 MG, 1 EN DESAYUNO.
• ESOMEPRAZOL 40 MG 1 EN DESAYUNO.
• ADIRO 100 MG 1 EN COMIDA.
• SEGURIL 40 MG 2 EN DESAYUNO Y 1 COMP EN COMIDA.
• ELECOR 50 MG 1 Y MEDIO EN COMIDA.
• ATORVASTATINA 80 MG 1 EN CENA.
• DOLQUINE 200 MG 1 EN DESAYUNO.
• PREDNISONA 2.5 MG EN DESAYUNO.
• SINTROM S/H EN MERIENDA.
• MYFORTIC 360 MG 2 EN DESAYUNO Y CENA.
• TRANKIMAZIN 1MG, S/P.
• HIGROTONA 50 MG: MEDIO COMP EN COMIDA DIARIO.
• IVABRADINA 5 MG 1 CP EN DESAYUNO Y CENA.
• EMCONCOR COR 2.5 MG 1 DESAYUNO Y MEDIO CP EN CENA.

Alergias: No conocidas, intolerancia al valsartán.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm, SatO2 97%, Tº 36.3ºC, glucemia 96 mg/dl y FR 14 rpm.
• Auscultación cardíaca: Rítmica, sin soplos con tonos apagados.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación bilateral.
• Abdomen: Blando y depresible. No se aprecian masas.
• Extremidades inferiores: Edematizadas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson.

1.Necesidad de respiración: Constantes. estables. Tos con expectoración a consecuencia de hábitos tabáquicos y sigue correctamente el tratamiento menos la recomendación de abstinencia de tabaco.

2.Necesidad de alimentación e hidratación: Dieta equilibrada baja en sal para reducir el aumento y retención hídrica. No obstante, dada la situación, se le hidrata vía intravenosa para controlar el balance hídrico y así no complicar la ICC. No disfagia

3.Necesidad de eliminación: La paciente controla perfectamente ambos esfínteres y tiene una evacuación eficaz, no es necesaria la intervención de sondaje vesical, pero si se le obliga a depositar su orina en un bote para poder contabilizar.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

5. Necesidad de reposo y sueño: Descansa adecuadamente.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Autónoma.

7. Necesidad de termorregulación: Su temperatura es 36,5ºC y no tiene ningún problema en la termorregulación fisiológica de su organismo, no obstante, estará un tiempo ingresada con una vía periférica con posibilidad o no de infección. De este modo, el equipo de enfermería realizará revisiones diarias de este acceso periférico.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Buena higiene corporal y totalmente autónoma para ducharse.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: Durante el ingreso comenta el haber dejado de fumar, no obstante, en repetidas ocasiones ha olido a tabaco su baño.

10. Necesidad de comunicación: Paciente colaboradora, consciente y orientada. No presenta déficits ni visuales ni auditivos.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Cristiana no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: La paciente trabajaba en una empresa, pero sus problemas de salud le impidieron seguir trabajando y tuvo la obligación de cogerse la baja. Ahora mismo se le ha acabado el contrato y se encuentra en paro.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Vida bastante social en la que todos los días acudía a desayunar con sus amigas, no obstante, siempre se encuentra sola en la habitación y no tiene visitas.

14. Necesidad de aprendizaje: Muestra interés por su enfermedad preguntándonos todos los días sobre los medicamentos que toma y amplia información con internet.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA Y PLAN DE CUIDADOS^1-3

[00029] Disminución del gasto cardíaco r/c disminución del índice de trabajo sistólico ventricular izquierdo m/p alteración de la contractilidad.

NOC: [0400] Efectividad de la bomba cardíaca.

NIC: [2300] Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

[00026] Exceso de volumen de líquidos r/c edema.

NOC: [0503] Eliminación urinaria.

NIC: [2300] Administración de medicación.

ACTIVIDADES:

• Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible.
• Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
• Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.

[00188] Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c tabaquismo m/p autoeficacia baja.

NOC: [1617] Autocontrol: enfermedad cardíaca.

NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar.

ACTIVIDADES:

• Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.
• Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
• Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
• Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina son temporales.

EVOLUCIÓN 

Durante el ingreso en la planta de cardiología, el paciente sigue correctamente el tratamiento prescrito del médico y camina por el pasillo cada día para el fortalecimiento de su corazón.

EVALUACIÓN 

Analizaremos los resultados obtenidos previamente tras la aplicación de nuestro plan de cuidados específico.

El tratamiento se ha administrado correctamente durante su ingreso en planta, mejorando considerablemente los edemas periféricos y su diuresis diaria. En cambio, no se ha conseguido la deshabituación tabáquica del paciente y sigue fumando a pesar del riesgo que conlleva a su salud.

El paciente es dado de alta y citado en 2 semanas con su cardiólogo en CEX.

BIBLIOGRAFÍA

1. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al. editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
2. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
3. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.