Valoración preanestésica de la vía aérea.

AUTORES

1. María Jiménez Trasobares. R1 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
2. Myriam Royo Ruiz. R2 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
3. María Blesa Miedes. R1 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
4. Marta Larraga Lagunas. R2 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
5. Gabriel Guijarro Moraga. R1 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
6. Claudia Gracia Criado. R2 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.

RESUMEN

La valoración preoperatoria de la vía aérea resulta fundamental dada la importancia del adecuado manejo de la misma. Se han desarrollado diferentes escalas preoperatorias con el objetivo de tratar de predecir la potencial dificultad que pueda existir para la intubación, sin embargo, ninguna de éstas es capaz de predecir la existencia de una vía aérea difícil por sí sola. Siendo el factor predictor de vía aérea difícil más importante la existencia de una vía aérea difícil previamente.

PALABRAS CLAVE

Periodo preoperatorio, vía aérea, intubación.

ABSTRACT

Airway evaluation is one of the main points during preoperatory study due to the importance of the correct management of airway. Many scales have been designed with the aim of predicting the difficulties that can exist during intubation, but any one of them can predict by her shelf a difficult airway. The main factor for predicting a difficult airway is the previous known difficult airway.

KEY WORDS

Preoperative period, airway, intubation.

DESARROLLO DEL TEMA

La valoración preanestésica de la vía aérea resulta fundamental, pues el adecuado manejo de la vía aérea va a ser imprescindible en toda cirugía. Es por ello que como parte de toda valoración preoperatoria se debe realizar una correcta evaluación de la vía aérea, con independencia del tipo de anestesia que se vaya a emplear para la realización del procedimiento quirúrgico.

Esto se debe a que durante la intervención quirúrgica pueden surgir complicaciones, derivadas tanto de la propia intervención, como del inadecuado funcionamiento de la técnica anestésica, que nos obliguen a realizar una anestesia general y por ende a intubar al paciente.La intubación es el gold standard para el manejo de la vía aérea; siendo la boca el punto de acceso a la vía aérea más frecuentemente utilizado. Para una correcta intubación orotraqueal es necesaria la alineación entre la boca, la faringe y la laringe, que sucede cuando se hiperextiende la cabeza (adoptando la posición de olfateo) y se retraen la lengua y los tejidos blandos del suelo de la boca con ayuda del laringoscopio¹.

Es por ello que hay múltiples factores que pueden condicionar una difícil intubación, bien sea por la dificultad de visualización de las estructuras anatómicas o por la dificultad para la introducción del tubo de intubación orotraqueal. Algunos ejemplos de estos factores son la presencia de anormalidades morfológicas que impliquen al suelo de la boca, cuello o laringe, la reducción de la apertura bucal, la limitación para la hiperextensión de la columna vertebral cervical o la presencia de lesión o inestabilidad a nivel de la columna vertebral cervical, entre otros muchos.

Valoración preoperatoria de la vía aérea:

La vía aérea difícil se define como la situación en la que un médico especialista en anestesiología presenta dificultades para ventilar a un paciente utilizando distintos dispositivos o bien presenta dificultad para la intubación traqueal¹.La importancia de la predicción de una vía aérea difícil radica en que el paciente generalmente se encontrará en apnea mientras se realicen las maniobras oportunas para conseguir la intubación.

Toda valoración de la vía aérea debe comenzar con la evaluación de la cavidad oral; a continuación, debe explorarse el espacio mandibular y por último el cuello y el área cervical, con el objetivo de identificar posibles alteraciones a cualquiera de estos niveles¹.

Es tal la importancia de la valoración de la vía aérea que se han desarrollado diferentes pruebas preoperatorias con el mismo objetivo, tratar de predecir la existencia de una vía aérea difícil. El objetivo final de estas pruebas es adoptar las medidas necesarias para tratar de facilitar la intubación, realizándose satisfactoriamente en el menor tiempo posible.

Sin embargo, ninguna de dichas pruebas es suficiente por sí sola para predecir la intubación difícil y en ocasiones nos encontramos ante una vía aérea difícil emergente; siendo el antecedente de vía aérea difícil el factor predictivo de vía aérea difícil más importante.

A continuación, se exponen las pruebas más importantes para la adecuada valoración preoperatoria de la vía aérea.

• Clasificación de Mallampati-Samsoon: esta clasificación es una de las más conocidas y utilizadas en la práctica clínica habitual, ya que carece de contraindicaciones absolutas². Permite evaluar preoperatoriamente la vía aérea a partir de la valoración de la orofaringe. Para ello el paciente debe colocar la cabeza en posición neutra y sacar la lengua sin emitir sonidos, mientras que el evaluador debe visualizar la orofaringe frontalmente^1,3. En base a las estructuras que se visualizan, se obtiene un grado que oscila entre I y IV, siendo el grado IV el más correlacionado con la existencia de una vía aérea difícil, dicha clasificación puede observarse con más detalle en la tabla 1.

La utilidad de esta clasificación reside en que el Mallampati-Samsoon se correlaciona con los grados de la clasificación de Cormack-Lehane, es decir, con la visualización de la glotis en la laringoscopia directa. Esto es especialmente fiable en el Mallampati-Samsoon I, que suele equivaler a un grado de Cormack-Lehane de I y en el Mallampati-Samsoon de IV, que suele equivaler a un grado de Cormack-Lehane de III-IV¹.

• Test de Patil: trata de predecir la vía aérea difícil en base a la distancia tiromentoniana, para ello mide en centímetros la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides; estableciendo que cuando ésta es menor de 6,5 cm es predictora de vía aérea difícil^1,3.
• Test de apertura bucal: trata de predecir la vía aérea difícil a partir de la distancia existente entre los incisivos superiores e inferiores al abrir la boca. Cuando esta distancia es menos de 2,5 cm hay dificultades para la correcta visualización de la glotis mediante laringoscopia directa.
• Test de mordida del labio superior: trata de predecir la vía aérea difícil evaluando la capacidad del paciente para morder con la arcada dentaria inferior el labio superior³.
• Test de movilidad cervical: trata de predecir la vía aérea difícil evaluando la capacidad del paciente para realizar la hiperextensión del cuello³.

Del mismo modo que se propusieron los ya citados test, se han diseñado distintos modelos multivariantes, como el índice de El-Ganzouri o la prueba de Wilson, que tienen en cuenta factores tales como el peso, la movilidad mandibular, la existencia de retrognatia y algunos de los anteriores test. Sin embargo, estos modelos tampoco han permitido definir por sí solos la existencia de una vía aérea difícil¹.

CONCLUSIONES

La valoración de la vía aérea debe comenzar con una adecuada historia clínica, con el objetivo de identificar si se trata de una vía aérea difícil ya conocida. Posteriormente se debe continuar con una exploración física de boca, espacio mandibular y área cervical, para identificar posibles alteraciones que puedan dificultar la intubación.

De forma complementaria, pero imprescindible, se deben aplicar los test de valoración de vía aérea, siendo el test de Mallampati-Samsoon el más utilizado y estando especialmente recomendado dada su correlación con la clasificación de Cormack-Lehane.

Sin embargo, ningún test por sí solo, ni siquiera la aplicación de modelos multivariantes va a permitir identificar todos los casos de vía aérea difícil, de modo que en ocasiones nos encontraremos con vías aéreas difíciles emergentes, es decir, no conocidas previamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Paz D, Mariscal ML. Valoración de la vía aérea. En: Jhon P, coordinador. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. 2ª. España: Médica panamericana; 2021. 291-297.
2. Stutz EW, Rondeau B. Mallampati Score. [Updated 2022 Aug 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585119/
3. Pearce A. Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005 Dec;19(4):559-79. doi: 10.1016/j.bpa.2005.07.004. PMID: 16408534.

ANEXOS

TABLA 1. Clasificación de Mallampati-Samsoon: