Síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa): un reto diagnóstico en el postoperatorio inmediato

AUTORES

1. Inés Bezana Abadía. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
2. Tamara Ortega Garrido. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
3. Marta María García Ruiz. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
4. Marta Bustillo Aparicio. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.

RESUMEN

Introducción: El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una microangiopatía trombótica (MAT) mediada por la desregulación de la vía alternativa del complemento. Su debut en el postoperatorio inmediato de cirugía urológica es una entidad extremadamente rara que representa un desafío diagnóstico, al solaparse clínicamente con una sepsis de origen urinario.

Caso Clínico: Mujer de 41 años con litiasis coraliforme izquierda sometida a cirugía intrarrenal combinada endoscópica (ECIRS) bajo profilaxis dirigida para Proteus mirabilis. En el postoperatorio inmediato presentó fiebre (38 ºC), hipotensión, taquicardia y anuria progresiva. Analíticamente destacó anemia hemolítica, trombocitopenia grave, fracaso renal agudo grave AKIN III e hiperbilirrubinemia mixta. Ante la sospecha inicial de shock séptico y posterior sospecha de Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT), ingresó en UCI realizándose una sesión de plasmaféresis. La determinación de actividad de ADAMTS13 fue normal (58%), descartando PTT. Los niveles de C3, C4 y los marcadores autoinmunes fueron normales, confirmando el diagnóstico de exclusión de SHUa. La paciente evolucionó favorablemente con antibioterapia de amplio espectro y tratamiento de soporte, recuperando la función renal y normalizando las plaquetas sin requerir tratamiento con eculizumab.

Discusión y Conclusiones: El SHUa postquirúrgico es una complicación potencialmente mortal desencadenada por el estrés quirúrgico o procesos infecciosos concomitantes. El diagnóstico temprano exige un alto índice de sospecha ante una anemia hemolítica no explicada por sangrado y trombocitopenia aguda. Descartar de forma precoz una PTT mediante los niveles de ADAMTS13 es fundamental. Aunque el eculizumab es el tratamiento dirigido de elección, la terapia de soporte intensivo y la resolución del desencadenante (sepsis) pueden guiar una resolución exitosa en casos seleccionados.

PALABRAS CLAVE

Síndrome hemolítico urémico atípico, microangiopatías trombóticas, nefrolitiasis, insuficiencia renal aguda.

ABSTRACT

Introduction: Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is a thrombotic microangiopathy (TMA) mediated by the dysregulation of the alternative complement pathway. Its onset in the immediate postoperative period of urological surgery is an extremely rare entity that poses a major diagnostic challenge, as its clinical presentation heavily overlaps with urosepsis.

Case Presentation: A 41-year-old female with a left staghorn calculus underwent endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) under targeted antibiotic prophylaxis for Proteus mirabilis. In the immediate postoperative period, she developed a fever (38 ºC), hypotension, tachycardia, and progressive anuria. Laboratory findings were remarkable for hemolytic anemia, severe thrombocytopenia, acute kidney injury AKIN III, and mixed hyperbilirubinemia. Following an initial suspicion of septic shock and subsequent concern for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), she was admitted to the ICU and underwent a single session of plasmapheresis. An ADAMTS13 activity level of 58% successfully ruled out TTP. Normal C3 and C4 levels alongside negative autoimmune markers supported the exclusion diagnosis of aHUS. The patient recovered favorably with broad-spectrum antibiotic therapy and supportive care, completely restoring renal function and normalizing platelet counts without requiring eculizumab.

Discussion and Conclusions: Postoperative aHUS is a potentially life-threatening complication triggered by surgical stress or concomitant infectious processes. Early diagnosis requires a high index of suspicion when facing hemolytic anemia unexplained by bleeding accompanied by acute thrombocytopenia. Promptly ruling out TTP through ADAMTS13 levels is essential. While eculizumab is the targeted treatment of choice, intensive supportive care and solving the underlying trigger (sepsis) can lead to a successful resolution in selected cases.

KEY WORDS

Atypical hemolytic uremic syndrome, thrombotic microangiopathies, nephrolitiasis, acute kidney injury.

INTRODUCCIÓN

El síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) es una microangiopatía trombótica (MAT) mediada por la desregulación de la vía alternativa del complemento. Su debut en el postoperatorio inmediato de cirugía urológica es una entidad extremadamente rara que representa un desafío diagnóstico, al solaparse clínicamente con una sepsis de origen urinario.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 41 años con antecedentes de litiasis renales bilaterales, remitida por hallazgo de una litiasis coraliforme completa izquierda. Se intervino de ECIRS (Endoscopic Combined Intrarenal Surgery), previa profilaxis antibiótica dirigida para Proteus mirabilis. El acto quirúrgico transcurrió sin incidencias, siendo portadora de catéter ureteral y nefrostomía percutánea al final de la cirugía y manteniendo la antibioterapia intravenosa por cultivo de orina preoperatorio positivo. En el postoperatorio inmediato, presentó un pico febril de 38ºC con tendencia a la hipotensión y taquicardia. Analíticamente, presentaba hemoglobina 7.6 g/dl, trombocitopenia de 41×109/L, leucocitosis de 23×109/L, LDH 932, alteración de la coagulación, creatinina 2.6 mg/dL, elevación de reactantes de fase aguda (elevación de Proteína C reactiva, procalcitonina 63 ng/ml) y lactato de 3.5 mmol/L. Ante la sospecha de sepsis, se obtuvieron muestras para hemocultivos y se escaló antibioterapia. A pesar de ello, presentó empeoramiento analítico progresivo, por lo que se decidió ingreso en UCI. Presentó ictericia cutánea y conjuntival, fracaso renal agudo AKIN III (creatinina 3.54 mg/dl) e hiperbilirrubinemia mixta (bilirrubina total 6.94 mg/dL, bilirrubina directa 4.4 mg/dl). Se realizó una ecografía abdominal urgente, descartando colangitis aguda. No presentaba petequias ni otros estigmas de sangrado. En las siguientes horas, el cuadro progresó a anuria completa y, ante la sospecha de Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT), se realizó una primera sesión de plasmaféresis.

La determinación de la actividad ADAMS13 fue normal (58%), así como los componentes C3 y C4 del complemento, las serologías para virus hepatotropos, cANA y cANCA, apoyando el diagnóstico de exclusión de SHUa. La paciente evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico y de soporte, sin precisar inicio de tratamiento con eculizumab.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y fracaso renal agudo (FRA)¹. La fisiopatología de este trastorno es el daño endotelial, que da lugar a la activación plaquetaria con la consecuente agregación y formación de trombos en la microcirculación obstruyendo la luz vascular y, por tanto, causando isquemia tisular. Además, la anemia hemolítica aparece cuando los hematíes atraviesan estos trombos plaquetarios y se fragmentan. Según la etiología, diferenciamos SHU típico y SHU atípico².

El SHU típico (80-90% de los casos) ocurre generalmente en niños menores de 5 años, asociado a la infección por enterobacterias productoras de toxina Shiga (STEC) tras el consumo de alimentos contaminados (leche no pasteurizada, fruta mal lavada o carne contaminada)³. La toxina Shiga daña el endotelio vascular, conduciendo al desarrollo de MAT. El test de detección de toxina Shiga/STEC es positivo y los pacientes suelen presentar clínica digestiva.

El SHU atípico (10-20% casos) ocurre por alteraciones genéticas o adquiridas en las proteínas de la vía alternativa del complemento, o por múltiples causas como fármacos, tumores, enfermedades autoinmunes, agresiones quirúrgicas, etc⁴. Clínicamente, se caracteriza por un inicio abrupto con anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal. En ocasiones se asocia a manifestaciones extrarrenales, más frecuentemente digestivas, como la diarrea hemorrágica, y neurológicas con convulsiones y alteración del comportamiento. Actualmente se prefiere la terminología de “MAT mediado por complemento”⁵.

En estos casos también se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la PTT, que es consecuencia de una deficiencia genética o adquirida de ADAMTS13, encargada de escindir el factor de Von Willebrand, involucrado en el proceso de agregación plaquetaria⁵.

El SHU atípico es un diagnóstico de exclusión, una vez se descarta un déficit de ADAMTS13 (PTT) o la infección por STEC (STEC-SHU). En ese caso, debe realizarse tratamiento de soporte en UCI corrigiendo las alteraciones hidroelectrolíticas y hematológicas asociadas, e incluso someter al paciente a hemodiálisis si la insuficiencia renal es grave y/o plasmaféresis si existen alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC)².

Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la activación del C5 y la formación del complejo de ataque de membrana. Su uso interrumpe la evolución de la enfermedad y se asocia a largo plazo con mejoría significativa tanto desde el punto de vista hematológico como de función renal. La duración del tratamiento no está bien establecida, y se puede plantear interrumpirlo una vez se ha normalizado la función renal⁶. El riesgo de recaída es mayor en pacientes con antecedentes familiares de esta patología, lo que apunta a un origen hereditario⁷.

El pronóstico de este cuadro depende de la velocidad de instauración y la sospecha clínica precoz. El compromiso neurológico en forma de convulsiones junto con anuria, hipertensión arterial y leucocitosis se han identificado como factores de mal pronóstico².

Así, el mejor conocimiento de la fisiopatología, los tratamientos de soporte y el tratamiento dirigido en el caso del SHU atípico han mejorado la supervivencia en las últimas décadas. Pese a ello, algunos de estos pacientes aún fallecen en el contexto de fallo orgánico múltiple⁴.

El seguimiento posterior de estos pacientes es fundamental para la detección precoz de signos de daño renal como proteinuria o hipertensión, que pueden aparecer en el transcurso de los años.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cavero, T., & Alonso, M. (2018). Síndrome hemolítico urémico: estado actual. MedicinaClínica, 151(8), 329-335.
2. Prada, M. (2015). Síndrome hemolítico urémico atípico. Revista Colombiana de Nefrología, 2(1), 19-40.
3. Maldonado, M. C. L (2023). Síndrome hemolítico urémico en pacientes pediátricos Polo del Conocimiento: Revista científico-profesional, 8(9), 287-299.
4. Sepúlveda, R. A (2018). Síndrome hemolítico urémico atípico. Revista médica de Chile, 146(6), 770-779
5. George, J.N., Nester, C.M. Thrombotic microangiopathies (TMAs) with acute kidneyinjury (AKI) in adults: CM-TMA and ST-HUS. 2024 www.uptodate.com
6. Gaber O et al. Eculizumab maintains efficacy in atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) patients with progressing thrombotic microangiopathy (TAM).
7. Valencia, M. E. S., (2023). Microangiopatías trombóticas. Acta Pediátrica de México, 44(4), 312-322.