Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.46.42.001
AUTORES
- Joanna Gaspar Pérez. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
- Pablo Castejón Huynh. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
- Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
- Marcel Charlam Burdzy. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
- María Guallart Huertas. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
- María de los Ángeles Rivero Grimán. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una complicación vascular pulmonar que puede aparecer en pacientes con enfermedad hepática crónica y se asocia a una mayor mortalidad si no se realiza un trasplante hepático. Presentamos el caso de una mujer de 67 años con cirrosis secundaria a una colangitis biliar primaria que en el contexto de un ingreso hospitalario por descompensación edematoascítica, hidrotórax hepático e infección respiratoria se detecta una insuficiencia respiratoria que persiste a pesar del tratamiento de las complicaciones previamente mencionadas. El diagnóstico de SHP se apoyó en la presencia de enfermedad hepática avanzada, un gradiente alveolo-arterial elevado y un test de burbujas positivo tardío en ecocardiografía con contraste en fase de estabilidad. Se descartaron otras causas como hipertensión portopulmonar mediante dos cateterismos cardíacos. Además, se diagnosticó una esclerodermia limitada sin afectación pulmonar significativa. La paciente fue inicialmente candidata a trasplante hepático, único tratamiento curativo del SHP, pero la evolución clínica desfavorable llevó a su exclusión de la lista de trasplante y fallecimiento posterior. Este caso resalta la importancia del diagnóstico temprano del SHP en candidatos a trasplante y la necesidad de un abordaje integral de las complicaciones hepáticas y pulmonares en pacientes frágiles.
PALABRAS CLAVE
Síndrome hepatopulmonar, cirrosis hepática, colangitis biliar primaria, hipertensión portal, hipertensión pulmonar, trasplante hepático.
ABSTRACT
Hepatopulmonary síndrome (HPS) is a pulmonary vascular complication that can occur in patients with chronic liver disease and is associated with increased mortality if liver transplantation is not performed. We present the case of a 67-year-old woman with cirrhosis secondary to primary biliary cholangitis who, during a hospital admission for edematous-ascitic decompensation, hepatic hydrothorax, and respiratory infection, was found to have respiratory failure that persisted despite treatment of the stated complications. The diagnosis of HPS was supported by the presence of advanced liver disease, an elevated alveolar-arterial oxygen gradient, and a delayed positive bubble test on contrast-enhanced echocardiography. Other causes, such as portopulmonary hypertension, were ruled out through two right heart catheterizations. Additionally, a diagnosis of limited scleroderma without significant pulmonary involvement was established. The patient was initially a candidate for liver transplantation, the only curative treatment for HPS, but clinical deterioration led to her removal from the transplant list and subsequent death. This case highlights the importance of early diagnosis of HPS in transplant candidates and the need for a comprehensive approach to managing hepatic and pulmonary complications in frail patients.
KEY WORDS
Hepatopulmonary syndrome, liver cirrhosis, primary biliary cholangitis, portal hypertension, pulmonary hypertension, liver transplantation.
INTRODUCCIÓN
El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una complicación vascular pulmonar grave que ocurre en el contexto de una enfermedad hepática crónica acompañada o no de hipertensión portal1. Se caracteriza por dilataciones vasculares intrapulmonares que ocasionan alteraciones de la ventilación/perfusión, alteraciones de la difusión y shunts arteriovenosos, lo que afecta al intercambio de gases2. Afecta a entre un 10 y un 30% de pacientes evaluados para trasplante hepático y es con frecuencia asintomático en estadios iniciales, ocasionando un retraso en el diagnóstico2. A pesar de esto, se acompaña de un incremento en la mortalidad pre trasplante independientemente de la severidad de la enfermedad hepática y el trasplante hepático es el único tratamiento efectivo que puede revertir el curso de la enfermedad3.
Clínicamente, la disnea, tanto de esfuerzo como de reposo es el síntoma más frecuente, aunque poco específico1. La presencia de platipnea (disnea que empeora con la sedestación y mejora con el decúbito) y/o ortodesoxia (descenso de la presión parcial de oxígeno > 4 mmHg o de la saturación de oxígeno > 5% al pasar de decúbito a sedestación) son más específicas, aunque no patognomónicas del SHP y están ausentes en la mayoría de los pacientes3. También podemos encontrar signos clínicos como acropaquias, cianosis o telangiectasias, siendo estas últimas más prevalentes en aquellos pacientes con enfermedad hepática que además presentan SHP1.
Es esencial llevar a cabo un screening para la detección del SHP en pacientes con una enfermedad hepática crónica y signos de disnea, así como en todos los pacientes en los que se considera el trasplante hepático valorando, inicialmente, la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Ante valores < 96% se debe realizar una gasometría arterial en la que valoraremos tanto la presión parcial de oxígeno como el gradiente alveolo arterial y una vez confirmada la hipoxia se llevará a cabo la valoración de dilataciones vasculares pulmonares mediante ecocardioscopia3,4. El diagnóstico, por lo tanto, se basa en estos tres criterios1:
- Existencia de enfermedad hepática crónica o hipertensión portal
- Presencia de un gradiente alveolo-arterial de oxígeno > 15 mmHg (o > 20 mmHg si > 65 años) en la gasometría arterial
- Evidencia de dilataciones vasculares pulmonares típicamente mediante contraste ecocardiográfico con burbujas (Gold Standard), donde se observa un paso tardío de microburbujas a cavidades izquierdas tras la inyección intravenosa 3 o más ciclos cardiacos tras haberse visto en cavidades derechas.
En cuanto al estadiaje, se basa en el grado de hipoxemia y de shunt intrapulmonar y divide a los pacientes en cuatro estadios: leve (PaO2 > 80), moderado (PaO2 60-80), severo (PaO2 50-60) y muy severo (PaO2 < 50 o < 300 con FiO2 100%)5.
La realización de un correcto diagnóstico diferencial es esencial, ya que existen otras patologías y complicaciones de la enfermedad hepática (ascitis, hidrotórax hepático o hipertensión portopulmonar) que también pueden ocasionar disnea en estos pacientes5.
El único tratamiento definitivo para el SHP es el trasplante hepático. Existen estudios que han demostrado su resolución casi completa tras el trasplante con mejoría de las tasas de supervivencia incluso en casos severos5. La principal estrategia para su manejo de forma paliativa se basa en medidas sintomáticas y de soporte como el oxígeno suplementario para mantener una oxigenación adecuada. También se ha descrito el uso de la embolización de los shunts arteriovenosos2. Existen terapias farmacológicas que no han demostrado una mejoría significativa de la sintomatología ni del pronóstico entre los que se incluyen: análogos de la somatostatina, norfloxacino, óxido nítrico inhalado, inhibidores de la ciclooxigenasa, indometacicna, inmunosupresores como el micofenolato, la ciclofosfamida o el sorafenib, betabloqueantes, etc3,5.
El SHP puede ocurrir en cualquier tipo de hepatopatía crónica entre las que se incluyen patologías autoinmunes como la colangitis biliar primaria (CBP), una patología crónica, autoinmune, colestásica y progresiva que puede causar cirrosis, fallo hepático e hipertensión portal en fases avanzadas, que afecta principalmente a mujeres entre 40 y 70 años y cuyo tratamiento de primera línea es el ácido ursodesoxicólico6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 67 años, exfumadora (5 cigarrillos al día) que abandonó el hábito tabáquico hace más de 20 años sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. Entre sus antecedentes personales destacan un cáncer de mama en 2008 tratado mediante cirugía conservadora, radioterapia y hormonoterapia, actualmente en remisión (alta por oncología en 2021); fenómeno de Raynaud de larga data y una Colangitis Biliar Primaria desde 1998 en fase de cirrosis hepática con hipertensión portal en seguimiento por Digestivo en consultas pre-trasplante tras ingreso en 2023 por descompensación edematoascítica, pero que dejó de cumplir criterios tras mejoría clínica tras el alta (índice MELD 16).
En 2024, durante un nuevo ingreso por una descompensación edematoascítica se realiza interconsulta a Neumología por la presencia de disnea de reposo e insuficiencia respiratoria. Al reinterrogar a la paciente, refiere disnea de esfuerzo de varios meses de evolución con aumento importante de la misma durante el ingreso. En la exploración física destacaban telangiectasias en facies, un Fenómeno de Raynaud de larga data y esclerodactilia sin úlceras digitales, acropaquias ni cianosis distal. No refería platipnea ni ortodesoxia, aunque no se pudieron valorar de forma fiable debido a la presencia de importante derrame pleural derecho que condicionaba disnea en posición supina.
La saturación de oxígeno basal era del 87% respirando aire ambiente y la gasometría arterial mostraba una PaO2 de 54 mmHg con un gradiente alveoloarterial de oxígeno elevado (25,3). Se realizó una radiografía de tórax que evidenció un voluminoso derrame pleural derecho. Se llevó a cabo una toracocentesis diagnóstica y evacuadora en la que se extrajo líquido pleural compatible con un trasudado (pH 7,4, proteínas 1,8 g/dL y LDH 110 U/L), en el contexto de un aislamiento de Haemophilus influenzae en esputo que se interpretó como hidrotórax hepático complicado por infección respiratoria concomitante.
Se completó el estudio inmunológico, identificándose anticuerpos anti-M2 (antimitocondriales) y anticentrómero positivos. La capilaroscopia ungueal mostró un patrón esclerodermiforme tardío, estableciendo el diagnóstico de esclerodermia limitada. Tras el tratamiento antibiótico dirigido y la depleción hídrica la paciente mejoró clínicamente, aunque persistió la hipoxemia basal, motivo por el cual se pautó oxigenoterapia domiciliaria al alta.
Se revisaron las pruebas complementarias realizadas previo al ingreso entre las que se encontraba un ecocardiograma transtorácico (ETT) con contraste (test de burbujas) en 2022 que ponía de manifiesto una dilatación severa de la aurícula izquierda, una probabilidad intermedia de hipertensión pulmonar (presión sistólica estimada en la arteria pulmonar (PAPs) 46 mmHg) y un test salino positivo tardío en grado ligero compatible con shunt extracardiaco. Ante los resultados del ETT se realiza, también en 2022, un cateterismo cardiaco en el que se observa una hipertensión pulmonar postcapilar (presión en la arteria pulmonar media (PAPm) 33 mmHg, presión de enclavamiento (PAWP) 21 mmHg y resistencias vasculares pulmonares (PVR) 1.4 WU en el contexto de un estado hiperdinámico (gasto cardiaco 8,48 L/min) secundario a la cirrosis hepática. Se consideró una hipertensión pulmonar inclasificable, por lo que no se inició tratamiento vasodilatador específico, recomendándose reevaluación tras estabilización clínica.
Posteriormente, en 2024, tras el alta hospitalaria, se practicó un nuevo ETT con hallazgos similares al previo y un segundo cateterismo cardiaco que no evidenció hipertensión pulmonar (PAPm 20 mmHg, PAWP 11 mmHg y PVR 1 WU). La paciente es valorada por cardiología que ante los hallazgos descarta la presencia de hipertensión portopulmonar.
Las pruebas de función respiratoria mostraron una alteración ventilatoria sugestiva de patrón mixto con obstrucción moderada al flujo aéreo, una prueba broncodilatadora no positiva, un descenso grave de la difusión que corrige a moderado por volumen alveolar y una pletismografía compatible con un patrón restrictivo moderado. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) torácica no mostró signos de enfermedad pulmonar intersticial ni alteraciones vasculares significativas.
Durante los meses siguientes se vuelve a realizar el estudio pre-trasplante, pero la paciente vuelve a ingresar en varias ocasiones por complicaciones de su enfermedad hepática entre las que se incluyeron una peritonitis bacteriana espontánea, un episodio autolimitado de hemorragia digestiva alta y varios episodios de hidrotorax recidivante. Se decide excluir a la paciente de la lista de espera de trasplante debido a su importante fragilidad tras los múltiples ingresos. Finalmente falleció como consecuencia de una descompensación edematoascítica.
DISCUSIÓN
El SHP constituye una complicación vascular pulmonar relativamente frecuente en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada y se caracteriza por la tríada de enfermedad hepática, hipoxemia arterial y shunts vasculares intrapulmonares detectables mediante ecocardiografía con contraste3. En el caso presentado tanto la presencia de enfermedad hepática crónica de larga evolución en fase de cirrosis, la hipoxemia persistente a pesar del tratamiento de otras complicaciones respiratorias como el hidrotórax hepático y las infecciones respiratorias y el test de burbujas positivo tardío en el ETT fueron compatibles con el diagnóstico de SHP.
Es importante diferenciar el SHP de la hipertensión portopulmonar (HTPP), otra complicación vascular pulmonar que se define por la presencia de hipertensión pulmonar asociada a hipertensión portal acompañada o no de enfermedad hepática. Se caracteriza por datos de hipertensión pulmonar precapilar con una PAPm > 25 mmHg, una PAWP < 15 mmHg y un incremento de las PVR > 2 UW. Una herramienta útil para el screening de esta patología es el ecocardiograma transtorácico (ETT) en el que se realiza una estimación de la PAPs y el diagnóstico se confirma mediante el cateterismo cardiaco7. En cuanto al tratamiento, el trasplante hepático puede resultar curativo en fases iniciales, aunque, está contraindicado en fases avanzadas, por lo que resulta crucial el screening de HTPP en el estudio pre-trasplante7,8. Sin embargo, el uso de fármacos vasodilatadores para reducir la PAPm previo al trasplante ha demostrado buenos resultados. A pesar de sus distintos mecanismos fisiopatológicos, el SHP y la HTPP no son mutuamente excluyentes y pueden aparecer tanto de forma consecutiva como simultánea7. En nuestro caso el primer cateterismo cardíaco derecho fue sugestivo de hipertensión pulmonar postcapilar con un gasto cardiaco elevado, atribuido a un estado hiperdinámico típico de la cirrosis, sin cumplir criterios de HTPP y la normalización hemodinámica posterior descartó definitivamente el diagnóstico.
El estado hiperdinámico es una alteración hemodinámica frecuente en la cirrosis avanzada, caracterizado por un aumento del gasto cardiaco y una disminución de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares2. Este fenómeno puede simular o enmascarar patologías vasculares pulmonares específicas, lo que destaca la importancia de realizar evaluaciones repetidas en fase estable para confirmar o descartar diagnósticos como la HTPP.
La coexistencia de esclerodermia limitada con anticuerpos anticentrómero positivos en nuestra paciente podría haber constituido un factor de riesgo adicional para presentar una enfermedad vascular pulmonar9. Sin embargo, la ausencia de enfermedad pulmonar intersticial en el TACAR y la ausencia de elevación persistente de las presiones pulmonares disminuyen la probabilidad de una afectación pulmonar significativa relacionada con su enfermedad del tejido conectivo. El diagnóstico de esclerodermia hubiese sido particularmente relevante en nuestro caso si se hubiese confirmado la presencia de hipertensión pulmonar, ya que se deben descartar otras causas de hipertensión arterial pulmonar antes de realizar el diagnóstico de HTPP8.
El manejo del SHP sigue siendo limitado, siendo el trasplante hepático la única opción curativa capaz de revertir las alteraciones vasculares pulmonares en la mayoría de los casos3. Sin embargo, la evolución clínica de nuestra paciente, con múltiples complicaciones hepáticas y deterioro funcional progresivo, determinó su exclusión de la lista de trasplante.
CONCLUSIÓN
El síndrome hepatopulmonar es una complicación infradiagnosticada pero crítica en la enfermedad hepática avanzada, cuyo diagnóstico temprano puede ser determinante en el manejo y pronóstico de los pacientes candidatos a trasplante. Este caso ilustra la complejidad del diagnóstico diferencial en presencia de múltiples factores comórbidos y destaca la importancia de una evaluación hemodinámica cuidadosa en fases estables. La ausencia de tratamientos efectivos más allá del trasplante hepático subraya la necesidad de optimizar el reconocimiento y la selección de candidatos antes de que la fragilidad clínica limite las opciones terapéuticas.
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