Síndrome nefrótico secundario. A propósito de un caso

AUTORES

1. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo Especialista de Área en Nefrología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Presentamos un caso de síndrome nefrótico secundario a patología tumoral, detectado como estudio de edemas y proteinuria.

El síndrome nefrótico es uno de los síndromes renales clásicos. Se define como la presencia de una proteinuria > 3.5 gramos/24h/1.73 m² de superficie corporal o un cociente en orina proteínas/creatinina > 3 mg/mg. Este valor se acompaña de hipoalbuminemia, hiperlipemia y edemas.

Existen causas primarias, como la nefropatía membranosa, y secundarias, como la nefropatía diabética. Para su manejo se debe tratar su causa y aplicar medidas generales (tratamiento de la hipertensión, edemas, hiperlipidemia, complicaciones trombóticas…).

PALABRAS CLAVE

Síndrome nefrótico, signos y síntomas, etiología.

ABSTRACT

We present a case of nephrotic syndrome secondary to tumor pathology, detected as a study of edema and proteinuria.

Nephrotic syndrome is one of the classic renal syndromes. It is defined as the presence of proteinuria > 3.5 grams/24h/1.73 m2 body surface area or a urine protein/creatinine ratio > 3 mg/mg. This value is accompanied by hypoalbuminemia, hyperlipidemia and edema.

There are primary causes, such as membranous nephropathy, and secondary causes, such as diabetic nephropathy. For its management, the cause must be treated and general measures applied (treatment of hypertension, edema, hyperlipidemia, thrombotic complications…).

KEY WORDS

Nephrotic syndrome, signs and symptoms, etiology.

INTRODUCCIÓN

Los síndromes renales se entienden como las diferentes formas de presentación clínica y analítica mediante las cuales podemos detectar las diferentes enfermedades renales. Entre ellos se encuentran el síndrome nefrótico, nefrítico, tubulopatías, insuficiencia renal aguda y crónica, los cuales indican una etiología renal. Otros como la hematuria o la hipertensión arterial pueden ser consecuencia de patología renal o extrarrenal. Para una adecuada evaluación de una patología renal, resulta imprescindible el reconocimiento de los diferentes síndromes renales, pudiendo así comenzar los estudios complementarios necesarios, establecer un adecuado diagnóstico diferencial y establecer un plan terapéutico y de actuación adecuados¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 81 años, que presenta antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica con SCASEST hace 8 años (FEVI preservada actualmente) y linfoma B de célula grande diagnosticado en el 2010 y tratado según el esquema R-CHOP, manteniendo remisión completa desde la finalización del tratamiento.

Actualmente el paciente es remitido a consulta de nefrología por su médico de atención primaria por edematización de extremidades inferiores. El paciente cuenta edematización progresiva de ambos miembros inferiores de 2 meses de evolución. Se acompaña de disnea con moderados esfuerzos. Además, llama la atención astenia generalizada y pérdida de peso en los últimos meses. No hay otras alteraciones a la exploración física.

En analítica realizada en atención primaria se observaba una función renal conservada, destacando hipoalbuminemia (1.95 g/dL) y, sobre todo, microhematuria (6-10 hematíes por campo) y proteinuria de 1.8 g/L con cociente proteínas/creatinina en orina de 3.9 mg/mg. Cifras de colesterol en rango normal.

Por ello, se etiquetó como un síndrome nefrótico clínico-biológico a estudio, iniciando tratamiento de soporte del mismo con bloqueante del eje renina-angiotensina-aldosterona y anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y se solicitó orina de 24 horas y ampliación de estudio de patología glomerular.

Dicho estudio mostró una proteinuria de 5.39 gramos en orina de 24 horas. El proteinograma no mostró componente monoclonal y si no se vieron alteraciones en inmunoglobulinas y complemento. El estudio de autoinmunidad no reveló positividad para ningún autoanticuerpo, incluido el anticuerpo anti receptor de fosfolipasa A2 (antiPLA2R).

Previo a nuestra valoración, se había solicitado un PET-TAC por parte de hematología por el síndrome constitucional de varios meses de evolución que contaba el paciente, con el fin de descartar recidiva de linfoma. Sin embargo, éste mostró una masa pulmonar en lóbulo superior izquierdo con hipermetabolismo sugestiva de patología tumoral, sin evidenciar signos de recidiva de linfoma.

Se realizó broncoscopia con toma de biopsia de la masa pulmonar, siendo el estudio anatomopatológico compatible con carcinoma escamoso de pulmón.

Por ello, se decidió no realizar biopsia renal para completar estudio de síndrome nefrótico, asumiendo que dicho cuadro es secundario al proceso tumoral pulmonar, siendo la nefropatía membranosa secundaria la primera opción. Para su manejo se optó por mantener el tratamiento de soporte del síndrome nefrótico, a la espera de decisión terapéutica sobre el carcinoma escamoso.

DISCUSIÓN

Nuestro caso es representativo de uno de los síndromes clínicos renales, en este caso el síndrome nefrótico.

En nuestro paciente, el cuadro clínico consistente en edematización de miembros inferiores, así como la proteinuria en orina de 24 horas mayor a 3.5 gramos y la hipoalbuminemia, orientaban a este diagnóstico. No presentó hipercolesterolemia, aunque estaba en tratamiento con estatinas previamente.

Al contar a la valoración un posible síndrome constitucional, se decidió esperar a realizar la biopsia renal hasta completar el estudio del mismo. Cuando éste resultó diagnosticado de carcinoma escamoso de pulmón, se asumió que el síndrome nefrótico era secundario al mismo, no programando biopsia renal para completar estudio del mismo.

El síndrome nefrótico, en adultos, viene definido como la presencia de una proteinuria > 3.5 gramos/24h/1.73 m² de superficie corporal o un cociente en orina proteínas/creatinina > 3 mg/mg. Este valor se acompaña de hipoalbuminemia, hiperlipemia y edemas².

La fisiopatología de este síndrome se centra en un aumento de la permeabilidad glomerular, lo que conlleva a la aparición de proteinuria, bien sea por una alteración en la estructura de la barrera de filtración o en la pérdida de su electronegatividad³.

Entre las manifestaciones clínicas que lo acompañan destacan³:

• Hipoalbuminemia: se da al superar la pérdida urinaria de albúmina y el catabolismo renal a la capacidad de síntesis hepática de la misma.
• Edemas: el mecanismo mediante el cual aparecen no está definido del todo, interviniendo en él la disminución de la presión oncótica plasmática y la reabsorción de agua y sodio promovida por mecanismos tubulares y glomerulares.
• Hiperlipemia: la disminución de la presión oncótica capilar estimula la síntesis hepática de lipoproteínas, incrementando la concentración de LDL, VLDL, IDL y lipoproteína A en plasma. La hipercolesterolemia es la alteración lipídica más constante, encontrándose en un 85% de los casos y se correlaciona, de forma inversa, con la severidad de la hipoalbuminemia, hallando valores de colesterol mayores a 400 mg/dL en un 25% de los pacientes.
• Trombosis: el síndrome nefrótico es una situación de hipercoagulabilidad. La incidencia de trombosis está en un 20-52%. En adultos predominan las trombosis venosas, fundamentalmente de miembros inferiores. El riesgo de trombosis está relacionado con el cociente proteínas/albúmina sérica.
• Hipertensión arterial: los factores predisponentes son múltiples, estando en relación con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, entre otros. El control de la HTA resulta fundamental en estas situaciones, ya que la presencia de la misma acelera la progresión de la enfermedad renal.
• Fracaso renal agudo: se presenta en torno a un 30% de los casos de síndrome nefrótico. Entre sus causas se encuentra la hipovolemia, el edema intrarrenal, la administración de inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona, de diuréticos o antiinflamatorios. También podemos encontrar deterioro de función renal si existe trombosis bilateral de la arteria renal o si existen otras lesiones glomerulares sobreañadidas.
• Infecciones: presentan una mortalidad del 1.5-4-5%, siendo los gérmenes implicados el Streptococcus betahemolítico y diversos gramnegativos. La mayor incidencia de aparición de infecciones en estos pacientes es debido al déficit de IgG, factores B e I del complemento, así como un déficit de la inmunidad celular o la malnutrición.

La mayoría de casos de síndrome nefrótico están causados por patología primaria, siendo en adultos la nefropatía membranosa la causa primaria más común en las biopsias. Otras causas de enfermedades primarias son la nefropatía de cambios mínimos (causa más frecuente en edad pediátrica), glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranoproliferativa o nefropatía IgA^3,4.

Entre las causas secundarias, la nefropatía diabética es la causa más frecuente, aunque frecuentemente estos casos no se biopsian. Otras causas de síndrome nefrótico secundario son: lupus eritematoso sistémico, amiloidosis, mieloma múltiple, tumores sólidos, fármacos (antiinflamatorios, penicilamina, captopril, tamoxifeno…), infecciones (VIH, hepatitis B y C, sífilis, malaria, toxoplasmosis…) y causas congénitas como el síndrome de Alport⁴.

En el manejo del síndrome nefrótico, además del tratamiento específico de cada etiología, existe un manejo general del mismo. Este incluye un adecuado control de la hipertensión arterial (especialmente con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona por su efecto antiproteinúrico, tratamiento del edema con diuréticos y medidas higiénico-dietéticas como la restricción hídrica y de sodio, tratamiento de la hiperlipidemia (siendo de elección las estatinas) y el tratamiento o profilaxis de las complicaciones trombóticas. Cualquier evento trombótico debe ser tratado, como en cualquier otro paciente, con heparina de bajo peso molecular, sódica o anticoagulación oral. En cuanto a la profilaxis no existe un consenso, siendo recomendable en casos de hipoalbuminemia^3,5.

CONCLUSIONES

– El síndrome nefrótico es uno de los principales síndromes nefrológicos, debiendo ser sospechado ante la presencia de proteinuria, edemas, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.

– Existe un manejo común sea cual sea su etiología, debiendo aplicarse en todos los casos. Además, se debe detectar su causa, primaria o secundaria, para aplicar el tratamiento específico correspondiente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rose BD. Pathophysiology of Renal Diseases. 2nd Edition ed. New York: McGraw-Hill, Inc; 1987.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Cronic Kidney Diseases. Summary of Recommendation Statements. Kidney Int Suppl. 2013;3:5-14.
3. Alcázar R. Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general. Hernando. Nefrología Clínica. Cuarta Edición. Madrid: Panamericana; 2013. p. 395-405.
4. Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008 May 24;336(7654):1185-9.
5. Seigneux S, Martin PY. Management of patients with nephrotic syndrome. Swiss Med Wkly. 2009 Jul 25;139(29-30):416-22.