Técnicas de sutura. Artículo monográfico.

5 enero 2024

AUTORES

  1. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria en EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Ana Isabel Castejón Lou. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología Hospital Universitari Mútua Terrassa, Terrassa, España.
  3. Esther Crespo Martín. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Irene Catalán Pedraz. Enfermera en EAP Villamayor, Zaragoza, España.
  5. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La piel cubre toda la superficie del cuerpo y constituye uno de los órganos más importantes para el ser humano. Puede verse alterado por diferentes causas que obtienen como resultado heridas. Cuando estas afectan a dermis e hipodermis, sin afectación de otras estructuras el personal de enfermería de Atención Primaria es el encargado de realizar la aproximación de los bordes de la lesión mediante suturas. Se realiza una descripción de los diferentes tipos de anestésicos y técnicas de administración, así como de los diferentes tipos de sutura, tiempos de retirada y manejo global.

PALABRAS CLAVE

Técnicas de sutura, material de sutura, retirada de sutura.

ABSTRACT

The skin covers the entire surface of the body and is one of the most important organs for humans. It can be altered by various causes that result in wounds. When these wounds affect the dermis and hypodermis, without affecting other structures, primary care nursing staff is responsible for approximating the edges of the lesion through sutures. A description of the different types of anesthetics and administration techniques, as well as the different types of sutures, removal times, and overall management, is provided.

KEY WORDS

Suture techniques, suture material, suture removal.

DESARROLLO DEL TEMA

La piel cubre toda la superficie del cuerpo y constituye uno de los órganos más importantes para el ser humano. Esta puede verse alterada por causas traumáticas, accidentales o por incisiones programadas en intervenciones. Una herida consiste en la pérdida de solución de continuidad de los tejidos, según sus características, puede ser necesario realizar una aproximación de bordes, es decir, una sutura. De manera habitual aquellas que afectan a dermis y epidermis, sin comprometer tendones o nervios, son tratadas por el personal de enfermería de atención primaria1,2.

La realización de una sutura tiene como objetivos: aproximar los bordes de las heridas, evitando así la tendencia a separarse que tienen de forma natural, disminuir y controlar la hemorragia y evitar la contaminación bacteriana2.

Tipos de sutura2,3,4:

Podemos diferenciar entre suturas manuales, como los hilos y mecánicas como las grapas. Existen diferentes tipos de clasificación de las suturas manuales.

Según su origen:

  • Naturales: son más económicas, pero habitualmente peor toleradas. Sedas, Catgut y algodón.
  • Sintética: son más caras y con mejor tolerancia. Nylon, poliéster, poliglactin, polietileno…

 

Según su acabado y manipulación industrial:

  • Monofilamentos: Estructura física unitaria, uniforme y homogénea, posee una sola fibra. Ofrece menos resistencia al paso por los tejidos.
  • Multifilamentos: Formada por varios hilos monofilares sometidos a torsión y trenzado. Tienen mayor fuerza de tensión y flexibilidad.

 

Según su permanencia en el organismo:

  • Reabsorbibles: Desaparecen gradualmente en el organismo por procedimientos de hidrólisis. Ácido Poliglicólico, Poliglactin 910, Polidioxanona.
  • No reabsorbibles: No desaparecen, por lo que hay que retirarlas manualmente cuando se ha alcanzado el tiempo recomendado, que varía en función de la localización.

 

Anestesia tipos y técnica2,5:

La anestesia consiste en la pérdida temporal de las sensaciones de tacto y dolor inducida por un fármaco. Se clasifican en dos grandes grupos en función del tipo de enlace: éster o amida, que influye en el metabolismo y tiempo de acción. Los anestésicos con enlace éster actualmente están en desuso ya que existe un mayor riesgo de producir alergias. Algunos ejemplos son la tetracaína, benzocaína, procaína. Por otro lado, los anestésicos con enlace amica, tienen menor riesgo de producir alergias. Algunos ejemplos son la lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, etc. Ambos, asociados a adrenalina prolongan su efecto ya que disminuye la velocidad de absorción. Es importante destacar que la adrenalina tiene efecto vasoconstrictor por lo que no es recomendable aplicarla en dedos, manos y pies.

La administración de anestesia tópica es un procedimiento doloroso para el paciente, este puede reducirse añadiendo bicarbonato sódico, eligiendo la jeringuilla del menor diámetro posible, ya que esto significa que hay que hacer menos presión y utilizando agujas lo más cortas y de menor diámetro posible (30 G y 0,3-0,5×13-16 mm).

Para la realización de una sutura la técnica de elección es la anestesia tópica por infiltración, el objetivo es anestesiar dermis y epidermis. La inyección se realiza penetrando la dermis con la aguja casi paralela a la piel con bisel hacia abajo, con una aguja fina 30 G y corta 13 mm. Se debe aspirar siempre antes de inyectar anestésico para evitar la administración intravenosa accidental y despacio.

Existen dos técnicas principales:

  • Local: consiste en administrar anestésicos en tejidos superficiales sobre los que se va a intervenir.
  • Perifocal o bloqueo de campo: consiste en realizar una infiltración alrededor de los tejidos sobre los que se va a intervenir. Realizar la administración a distancia del foco traumático va a permitir que se bloquee un perímetro mayor que el que ocupa la lesión, obteniendo así mayor margen de seguridad desde el punto de vista anestésico. Puede realizarse desde los vértices de la lesión o siguiendo trayectos lineales sucesivos que utilizan una zona que ya se ha anestesiado, hasta completar toda la zona.

 

Tipos de sutura1,2:

  • Discontinua: Los puntos realizados son independientes entre sí. Se utiliza una hebra diferente para cerrar la herida y cada una se anuda y corta. Son los más frecuentes. Ofrecen un cierre seguro, guardando la tensión en cada punto, si se rompe una hebra, el resto seguirá aproximando los bordes. No interfiere tanto en la vascularización del tejido. Para su éxito es importante que se repartan de forma uniforme a lo largo de la herida. Si es necesario se puede retirar un punto de manera aislada sin necesidad de retirar el resto.
  • Simple: Es el tipo de sutura más utilizada en Atención Primaria y en cirugía menor, la técnica es sencilla y rápida. Tiene como objetivo aproximar los bordes de la herida a través de la colocación de puntos simples anudados individualmente ofreciendo una sutura precisa, segura y una aproximación anatómica de las estructuras afectadas. Al ser discontinua si se produce dehiscencia o infección no implica necesariamente toda la sutura. Se eleva uno de los bordes de la herida con la pinza dentada y con el portaagujas se introduce la aguja a 1 cm desde el lado exterior hacia el interior, sacando la aguja por la herida y deslizando la sutura hasta dejar un cabo corto.

 

Se recomienda colocar el primer nudo en la mitad de la longitud total de la herida y los siguientes, en la mitad de cada mitad para que queden simétricos a ambos lados de la herida.

  • Colchonero vertical o punto discontinuo en U: De elección en cierres a tensión, permite realizar una aproximación del tejido subcutáneo además de la piel, esto evita espacios muertos en el interior de la lesión. Además, proporciona una mejor hemostasia del tejido suturado. Por lo contrario, precisa un tiempo de ejecución mayor y aporta más cantidad de cuerpo extraño que el punto simple.

 

En primer lugar, se realiza una primera pasada de la aguja cogiendo una buena proporción de piel y tejido subcutáneo y una segunda pasada en sentido contrario coge los bordes cutáneos lo más cerca posible de la incisión, se debe mantener la misma dirección en los cuatro puntos por los que pasa la aguja.

  • Colchonero horizontal o punto discontinuo en U: Se utiliza la misma técnica que en el colchonero vertical, pero en vez de abarcar tejido en profundidad, lo hace en superficie. Es útil en heridas en el cuero cabelludo con presencia de bordes irregulares o necrosados y sangrantes.
  • En cruz o en X: Es un punto fácil de realizar, que no tiene un acabado muy estético, que puede utilizarse como punto de transición en pacientes críticos y para la realización de traslados ya que es seguro y fuerte. Es una sutura con alta resistencia a la tensión y eversión de bordes. Además, ayuda a la hemostasia ya que permite estrangular vasos sangrantes, tanto en bordes como en planos internos.
  • Invertido: Permite aproximar planos internos, eliminando espacios muertos y realizar la sutura en tejido subcutáneo. Consiste en realizar una unión de la hipodermis sin sobresalir a epidermis, dejando el nudo invertido. Se introduce la aguja en la zona profunda de la herida para que salga por debajo de la superficie cutánea y posteriormente se reintroduce por el otro lado, pero esta vez de superficial a profundo. Es importante dejar la mínima cantidad de material posible, por ello hay que cortar los cabos lo más cortos posible. Se emplea material absorbible y se obtiene un buen resultado estético. Por ello es muy frecuente en cara, cirugía pediátrica y plástica. Es importante reforzar con tiras de aproximación.
  • Continua: es menos frecuente en atención primaria. Se trata de una serie de puntos con una única hebra de material de sutura, con un nudo inicial y otro final. Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo, se ejecuta más rápidamente que las suturas discontinuas y se retiran con mayor dificultad no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan más el drenaje de la herida y está contraindicada cuando hay sospecha de infección. Tienen muy buen resultado estético1. Hay varios tipos1:
  • Simple: en heridas largas y rectilíneas; la tensión está distribuida uniformemente. Para comenzar una línea de sutura simple se coloca y anuda un punto interrumpido simple pero sólo se corta el cabo del hilo no unido a la aguja; en cada punto la aguja atraviesa la piel perpendicular a la incisión siempre por el mismo borde, de este modo la línea de la sutura resultante tiene un punto perpendicular a la línea de la incisión por debajo del tejido mientras que el avance hacia delante va por encima de la misma; para finalizar la sutura, el extremo del hilo en la aguja se anuda con la última lazada de la sutura que es exterior. Puede avanzarse tanto en superficie como en profundidad quedando la sutura continua simple a modo de zigzag.
  • Intradérmica: su realización exige más tiempo y mayor destreza. Es adecuada para heridas con mínima tensión. No debe emplearse en regiones con folículos pilosos. Suele reforzarse con tiras adhesivas cutáneas. Se realiza pasando la sutura por la dermis en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida; en los extremos la sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradérmica extraíble), en cuyo caso se puede realizar con material no reabsorbible o anudarse en el interior de la herida (sutura intradérmica no extraíble), en cuyo caso se realiza con material reabsorbible; en esta sutura el material debe ser monofilamento, los materiales multifilamento como la seda están contraindicados.
  • Fenestrada: Es una sutura similar a la anterior en la que cada lazada se encuentra entrecruzada o trabada con la anterior. Tiene las mismas indicaciones que la sutura continua simple pero más estable.
  • Colchonero horizontal: Se trata de una única hebra de material que avanza dando puntos en U horizontal.

 

Otras técnicas de sutura:

  • Grapas o agrafes: Se trata de grapas de acero inoxidable que se colocan de una en una mediante una grapadora precargada de un solo uso. Es un sistema de síntesis rápido que produce una buena eversión de bordes, sin estrangular la herida, podemos ayudarnos con una pinza de mano para mantener el borde evertido. Los bordes de la herida deben haberse afrontado correctamente antes del grapado. Provocan escasa reacción tisular de rechazo por lo que proporcionan buenos resultados estéticos. Su aplicación es sencilla, se coloca la grapadora sobre la herida haciendo coincidir su punto medio con el centro de la herida y se aprieta el gatillo ejerciendo cierta presión sobre la herida, debiendo quedar las grapas equidistantes. Son fáciles de retirar con una quita grapa. Acortan significativamente el tiempo quirúrgico y consiguen por sí mismas un buen control de la hemostasia. Se utilizan en heridas lineales regulares del cuero cabelludo, el torso y las extremidades, y están contraindicadas en la cara, la espalda, los pliegues, las manos y los pies1,3.
  • Tiras de aproximación: Son cintas de papel poroso adhesivo de diferentes anchuras y longitudes. El resultado estético es bueno y su aplicación es indolora por lo que no requiere anestesia. Sólo podrán utilizarse en heridas lineales, superficiales con poca tensión (cara, frente, tórax, dedos) y en pieles finas (niños, ancianos). Han permitido la popularización de las suturas intradérmicas ya que terminan de afrontar la epidermis después de una sutura de este tipo. Para poder utilizarlas la herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones y se mantienen el mismo tiempo que una sutura convencional en esa región anatómica1,3.
  • Adhesivo tisular: Sencillo, rápido, económico, indoloro y con resultados estéticos óptimos. Se emplean cianocrilatos de cadena larga, que consiguen una tensión y flexibilidad adecuadas al mismo tiempo que no presentan toxicidad cuando se aplican sobre la superficie de la piel1.

 

Estos se utilizan cada vez con más frecuencia, principalmente en pacientes pediátricos. Se recomiendan en heridas superficiales menores de 5 cm, con bordes regulares y limpios y sometidos a baja tensión. No se utilizarán en zonas cercanas a orificios (ojos, nariz o boca) ni en heridas en zona articular o mucosa6,7.

Hay que mantener los bordes en contacto durante 30-60 segundos mientras se aplica una fina capa sobre los bordes (no en el interior) y la tensión final se produce a los 2 minutos de la aplicación, permaneciendo la unión durante 7-14 días1,6.

Recomendaciones al paciente6,7:

  • Mantener la herida seca, sobre todo las primeras 4 horas. Tras ese periodo la herida se puede mojar (el paciente se puede duchar) pero debe secarse suavemente al acabar. Se evitará el baño recreativo (piscina, mar).
  • No rascar ni frotar la película adhesiva que queda sobre la herida hasta que se desprenda por sí sola.
  • Evitar exposición solar.
  • Limpiar la herida de forma suave con un paño húmedo y limpio 1-2 veces al día.
  • Vigilar signos de infección.
  • El adhesivo se cae cuando la herida se reepiteliza (5-10 días). Si no se cae, se puede retirar, aplicando previamente vaselina.
  • No precisan de visitas de seguimiento para retirarlo.

 

Situaciones especiales:

  • Tiempo de evolución: No hay evidencia clara sobre el tiempo que puede permanecer una herida abierta hasta su cierre. Los estudios más recientes apuntan a 18 horas como máximo tiempo a transcurrir hasta el cierre o 24 horas si está localizada en la cabeza o el cuello (por ser mayor la vascularización), sin que se afecte la cura. En casos puntuales se podría cerrar una herida en la cabeza o el cuello hasta con 48-72 horas de evolución6,7.
  • Cierre en V: se le conoce como «punto colgajo», y está orientado a evitar producir isquemia el extremo en punta de un colgajo de herida (ya sea traumática o quirúrgica), como ocurriría si diéramos en él un punto simple. Consiste en realizar un punto en «V» comenzando en la zona afrontada al colgajo. El objetivo de este punto es aproximar los bordes del colgajo evitando cualquier tensión de este último. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos o según se decida.

 

La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar que los bordes queden mal aproximados1,3.

  • Laceración del cuero cabelludo: En este tipo de heridas se recomienda el uso de grapas para laceraciones lineales simples; para las complicadas, se pueden emplear suturas continuas, puntos colchoneros, etc.1.
  • Reparación de desgarros en el lóbulo de la oreja: Estos desgarros constituyen un motivo de consulta creciente. La indicación de reparación es puramente estética. El procedimiento consiste en, tras infiltración de anestesia local, realizar la escisión simple de los bordes del desgarro y posteriormente suturar con hilo de calibre fino los márgenes de la fisura tanto por la cara anterior como por la posterior del lóbulo de la oreja1.
  • Mordeduras de animal: solo está indicado suturar heridas mayores de 2 cm o localizadas en áreas de compromiso estético (cara, orejas) o funcional, siempre que el tiempo de la mordedura sea inferior a 8-12 horas (12-24 horas en la cara). El resto de las heridas por mordedura se deja que cierren por segunda intención. Según el tipo de mordedura se valorará la necesidad de tratamiento antibiótico, oral o intravenoso con amoxicilina-clavulánico. No existe evidencia sólida sobre la efectividad de ningún preparado antiséptico/antibiótico/antibacteriano tópico para tratar la herida quirúrgica con cicatrización por segunda intención. La aplicación local de antibióticos para la herida colonizada está contraindicada1,6.

 

Retirada1:

El tiempo para la retirada de puntos depende de dos criterios opuestos:

  1. Cuanto mayor es el tiempo de sutura, más probable es la reacción inflamatoria a la materia con peor resultado estético.
  2. Cuanto menor es el tiempo de sutura, más probable es la dehiscencia de la sutura, principalmente en zonas de mayor tensión.

Además, se ha de tener en cuenta el lugar donde se localiza la herida y el tipo de material empleado:

  • En el cuero cabelludo se suelen emplear grapas o seda 2/0 y se retiran los puntos a los 8-10 días.
  • En la cara y el cuello se suele emplear seda o monofilamentos de 4/0- 6/0 y se procede a la retirada de puntos entre el cuarto y el sexto día.
  • Para el tronco y extremidades se suele emplear seda o monofilamento de 2/0-4/0. En la región anterior del tronco y miembro superior se suelen retirar los puntos en 8-10 días, y en la región posterior del tronco y miembro inferior entre los 10 y los 14 días.

 

Técnica: Sujetar un cabo con las pinzas de disección, estirar hacia arriba con cuidado separándose ligeramente de la piel. Cortar con tijeras u hoja de bisturí el extremo más corto de la sutura entre la piel y el nudo, de tal forma que la parte que queda sobre la superficie no pase por el interior de los tejidos. Estirar con la pinza ligeramente, conteniendo la piel al retirar el punto evitando dehiscencias, hasta extraer completamente el hilo.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida hasta la retirada de los puntos y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.

 

CONCLUSIONES

Son bastante habituales las heridas por causas traumáticas, accidentales o por incisiones programadas en intervenciones. Aquellas que afectan a dermis y epidermis, sin comprometer tendones o nervios, son tratadas por el personal de enfermería de atención primaria por lo que es importante conocer la técnica de sutura en este ámbito, incluyendo preparación, elección de material y retirada de la misma.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Técnica de sutura | Diapositivas de Geometría | Docsity [Internet]. www.docsity.com. [cited 2023 Dec 19]. Available from: https://www.docsity.com/es/tema-6-tecnica-de-sutura/9054764/
  2. Bellido C. Cuaderno enfermero sobre cirugía menor, heridas y suturas. Jaén Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2008.
  3. Jurado J. Cirugía menor en atención primaria [en línea]. [cited 2023 Dec 19]. Available from: https://www.semg.es/images/documentos/2019/introduccion_a_la_cirugia_menor.pdf
  4. Armas Moredo Karina, Armas Pérez Bárbaro A, Segura Pujal Leandro, Márquez Hernández Joaquín, Armas Moredo Katia. Materiales de sutura quirúrgica. AMC [Internet]. 2009 Oct [citado 2023 Dic 20];13(5). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552009000500011&lng=es.
  5. Gómez CC, Pacheco ML, Centeno LZ, de Eusebio Murillo E, Sánchez MM. Anestesia local en Atención Primaria. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2002 Jan 1;28(3):132-5.
  6. Aparicio Rodrigo M, Míguez Navarro MC. Tratamiento de heridas. En: Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria [en línea] [consultado 04/12/2023]. Disponible en: https://algoritmos.aepap.org/algoritmo/99/
  7. Márquez P, Antonio Arévalo Genicio, Marta Serra Gallego. Reparación de heridas con adhesivos tisulares. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2023 jun 1;30(6):295–6.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos