Tratamiento fisioterápico de la parálisis cerebral infantil.

16 octubre 2020

AUTORES

María José Betés Arregui. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

La parálisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento, es una lesión no progresiva del sistema nervioso central. Es un síndrome multietiológico con causa pre, peri y postnatales. Hay diferentes tipos según la etiología, la clínica, la topografía, la gravedad y el nivel funcional. La clínica es variable dependiendo de cada tipo, aunque podemos encontrar síntomas comunes como alteraciones en el desarrollo psicomotor. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Hay que tener en cuenta factores precoces sobre todo del desarrollo en los 2 primeros años de vida. El tratamiento debe de ser multidisciplinar siendo los 4 pilares básicos del tratamiento motor la fisioterapia, la ortesis, la farmacología y el tratamiento quirúrgico. El pronóstico también es muy variable y depende del tipo de parálisis, del grado de afectación.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral infantil, tratamiento fisioterápico, espasticidad, toxina botulínica, neurorehabilitación, pronóstico.

DEFINICIÓN

La parálisis cerebral es un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que causan limitaciones en la actividad y que son debidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o los primeros años.¹

El origen de este síndrome está localizado en el sistema nervioso central en la primera neurona o neurona motora superior ². También se llama encefalopatía estática

Estos trastornos motores están a menudo acompañados por alteraciones cognitivas, perceptivas, sensoriales, comunicativas, conductuales y epilépticas.

Afecta aproximadamente a un 2 y 3 por cada 1000 nacidos vivos.

La parálisis cerebral es un problema de salud pública siendo la principal causa de discapacidad infantil³.

ETIOLOGÍA

La parálisis cerebral es un síndrome multietiológico², puede ser debido a diferentes etiologías.

Es importante conocer los factores que están relacionados con la parálisis cerebral, ya que algunos de ellos se pueden prevenir¹

Entre los distintos factores, podemos encontrar:

factores prenatales:
factores maternos como alteraciones en la coagulación, enfermedades autoinmunes, hipertensión arterial, infección intrauterina, traumatismos, sustancias tóxicas, disfunción tiroidea, cambios vasculares crónicos…
factores fetales: gestación múltiple, retraso de crecimiento intrauterino, polihidramnios, malformaciones…
factores perinatales: prematuridad, bajo peso, fiebre materna durante el parto, infección del sistema nerviosos central o sistémica, hipoglucemia mantenida, deshidratación hiperbilirrubinemia, hemorragia intra craneal, encefalopatía hipóxico isquémica, traumatismos, cirugía cardiaca…
factores postnatales: infecciones (meningitis, encefalitis), traumatismos, estatus convulsivo, parada cardiorrespiratoria, deshidratación grave¹…

Con frecuencia es imposible identificar la causa exacta.

Los factores más frecuentes son los pre y perinatales, siendo el 85%, mientras que los postnatales representan un 15%.

TIPOS^{1, 2,3}

Hay diferentes tipos de parálisis cerebral, que se pueden clasificar en función de:

La etiología:
Prenatal: durante la gestación.
Perinatal: durante las últimas semanas de gestación, el parto y 28 días después del nacimiento.
Postnatal. después de los primeros 28 días después del nacimiento.
La clínica:
Espásticas: es la más frecuente (80%). se caracteriza por un mayor tono postural. sus músculos están rígidos y en consecuencia se mueven con dificultad.
Discinéticas se caracteriza por la falta de control de los movimientos de manos, brazos, pies y piernas, lo que dificulta estar sentadas y caminar
Atáxica: se caracteriza por presentar problemas con el equilibrio y la coordinación. Hay inestabilidad para caminar con base de sustentación muy amplia y dificultad para realizar movimientos rápidos o que requieren mucho control. también hay dismetría nistagmos
Hipotónica: tono postural disminuido.
Mixta. cuando tienen síntomas de más de un tipo de parálisis. la forma mixta más común es la parálisis cerebral espástica- discinética.
Discinética: se caracteriza por patrones de movimiento extra piramidales, debidas a regulaciones anormales en el tono postural. por ello, hay un déficit en la coordinación. Hay varios tipos:

Atetosis: movimientos involuntarios lentos y principalmente distales, que pueden incrementarse con las emociones.
Corea: movimientos abruptos, torpes e irregulares, generalmente de cabeza, cuello y extremidades.
Coreoatetosicos: combinación de ambos, generalmente involuntarios y de gran amplitud.

La topografía:
Tetraplejia: es la afección más grave de todas³. están comprometidas las cuatro extremidades y el tronco. tampoco suelen tener control cefálico. tiene importante alteración en la deglución y la alimentación. se observan alteraciones cognitivas en el 85% de los casos.
Diplejía: también conocida como enfermedad de Little. suelen empezar con una hipotonía generalizada que precede a la espasticidad. tienen retraso psicomotor
Hemiplejia: solo un hemicuerpo comprometido. hay mayor afectación en miembro superior que en inferior. hay una discreta prevalencia mayor en el lado derecho. tienen un patrón de marcha hemipléjico
triplejia: tres miembros afectados con mayor prevalencia de los dos miembros inferiores.
monoplejia. solo una de las extremidades afectadas.
La gravedad: leve, moderada, grave o profunda.
El nivel funcional de la movilidad: nivel I-V según la GMFCS.

La parálisis cerebral espástica es la más frecuente y la tetraplejia espástica la más grave.

Es muy frecuente que el trastorno motor no sea puro y por ello son muy frecuentes las parálisis mixtas.

CLÍNICA

Hasta los dos años de vida, la valoración semiológica del niño se apoya en gran medida en la observación de la maduración y los hitos o logros del desarrollo².

Las grandes etapas de maduración cognitiva y social y el perfeccionamiento del área motora en sus aspectos más finos, son elementos importantes a considerar dentro de la metodología clínica y suponen el conocimiento de la maduración global del niño.

En niños menores de 2 años es muy importante valorar el desarrollo psicomotor, conocer los signos de alerta y las variantes de la normalidad de los ítems del desarrollo.

Los signos y síntomas tempranos suelen aparecer antes de los 18 meses, siendo los padres los primeros que notan que los niños no realizan las destrezas motoras de su edad.

El examen neurológico refleja el retardo en el desarrollo neuromotor y las habilidades motoras. También encontramos que los reflejos continúan presentes después de la edad en que usualmente desaparecen y hay un tono muscular anormal, presentando una hipotonía inicial que se transforma en hipertonía a los 3- 6 meses. Al estar el tono muscular aumentado el niño presenta movimientos anormales o tienen disminuidos los movimientos espontáneos de las extremidades.

Los síntomas pueden ser muy diferentes de un individuo a otro. En unos pueden ser muy leves y en otros muy graves. Pueden comprometer sólo a una extremidad, a un hemicuerpo o a todo. Ser más pronunciados en brazos o en piernas o afectar a todo por igual.

Los síntomas son diferentes para cada tipo de parálisis, entre ellos podemos encontrar:

Alteraciones en el tono muscular (disminuido, aumentado, con fluctuaciones anormales…).
Alteración de los reflejos.
Marcha anormal, inestable.
Debilidad muscular o pérdida de movimiento en un grupo de músculos.
Movimientos anormales (torsiones, tirones, contorsiones…) están en relación con las emociones y el cansancio.
Temblores.
Pérdida de la coordinación.
Problemas cognitivos, aunque pueden tener una inteligencia normal.
Problemas del habla.
Problemas de audición y de visión.
Convulsiones.
Síntomas digestivos y de alimentación.
Dificultad para succionar, masticar y tragar.
Aumento de babeo.
Crecimiento más lento de lo normal.
Problemas respiratorios.
Incontinencia urinaria.
Alteraciones sensitivas.

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico¹y se puede acompañar mediante exámenes complementarios de neuroimagen. Si es lactante se puede realizar inicialmente una ecografía transfontanelar, pero en la actualidad la prueba más específica es la resonancia magnética. Si existe sospecha de infección congénita, puede plantearse la realización de TAC craneal para visualizar mejor las calcificaciones. Los hallazgos de la neuroimagen servirán para confirmar la existencia, localización y extensión de la lesión e incluso en alguna ocasión la etiología, aunque no siempre existe relación entre el grado de lesión visible en la neuroimagen y el pronóstico funcional. El electroencefalograma no es necesario para el diagnóstico, aunque se recomienda para los pacientes con más riesgo de crisis epilépticas.

Para el diagnóstico terapéutico tenemos los siguientes signos precoces:

Persistencia de reflejos arcaicos.
Ausencia de reacciones de enderezamiento.
Pulgar incluido en la palma.
Hiperextensión de ambas extremidades inferiores al suspenderlo por las axilas.
Asimetrías de ambos hemicuerpos.
Anomalías del tono muscular
Hiperreflexia.
Signo de Babinski.
Signo de Rossolino.
Espasmos extensores.
Posturas extremas.

En fundamental la práctica de exploraciones orientadas a descartar trastornos sensoriales asociados.

Además de estos signos precoces tenemos diferentes modelos de clasificación como son la GMFCS, la CIF…

Para estandarizar la severidad de la discapacidad para el movimiento se crea la clasificación de la función motora gruesa (GMFCS)⁴. Es un sistema válido y fiable con significación pronóstica. Esta clasificación también nos permite tener unos objetivos más claros que alcanzar. Tiene en cuenta los logros funcionales.

La GMFCS separa las características funcionales en cinco niveles y se divide según la edad del paciente.

La organización mundial de la salud creó la clasificación internacional de funcionamiento, discapacidad y salud (CIF) que clasifica a los pacientes de manera individual tomando en cuenta dos niveles: las estructuras y funciones corporales y las limitaciones en las actividades de la vida diaria o restricciones en la participación de la vida social.

TRATAMIENTO

Es necesario un equipo multidisciplinario (neuropediatra, fisioterapeuta, ortopeda, psicólogo, terapeuta, pediatra de atención primaria y otros especialistas) para la valoración y atención integral del niño con parálisis cerebral infantil.¹

Un pilar muy importante es la familia, su círculo cercano y el colegio si ya está en esa etapa.

Es importante una atención especializada, temprana e intensiva durante los primeros años y un tratamiento de mantenimiento posterior. El tratamiento debe de ser individualizado.

El tratamiento del trastorno motor está fundamentado en cuatro pilares básicos:

Fisioterapia. son varios los métodos empleados y todos han demostrado ser de gran utilidad. La alteración del control postural y del movimiento están siempre presentes en mayor o menor grado, por lo que el tratamiento fisioterápico es muy importante.

Se usan muchas técnicas de fisioterapia: cinesiterapia, técnicas de regulación de tono, estiramientos, electroterapia, crioterapia, ejercicios de equilibrio…

Entre los métodos de fisioterapia más empleados y usados en la actualidad están:

Bobath: es una técnica especializada orientada a tratar los trastornos del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales⁵. se basa en el movimiento normal y la normalización del tono postural a través de posturas de inhibición. para este método, la cooperación de los padres es muy importante por lo que es recomendable que estén en las sesiones de tratamiento para aprender aspectos relacionados con el control postural y la correcta ejecución de las diferentes habilidades.
Votja: se basa en la estimulación de reflejos posturales complejos para obtener movimientos coordinados. usa estímulos propioceptivos para provocar la reptación y la locomoción refleja.
Peto o método conductista: es un método integral que busca la adquisición del mayor grado de independencia posible del paciente.
Doman Decalato: pretende reorganizar el movimiento a partir de la repetición por el niño de los esquemas de movimiento de los anfibios y los reptiles.
Ortesis. Es fundamental la colaboración del cirujano ortopédico con el ortopedista para la prevención de los trastornos ortopédicos producidos por los desequilibrios musculares existentes.

Se usan sistemas de adaptación para mantener una posición correcta: sillas de ruedas con accesorios para un buen control de tronco, asientos, tacos abductores, planos inclinadores, bipedestadores…

También son necesarias las adaptaciones dinámicas que faciliten los desplazamientos del niño²

fármacos. En la parálisis espástica se usa: baclofeno, diazepam, toxina botulínica. en la discinética son de poca utilidad. Otros fármacos que pueden ser de ayuda son las benzodiacepinas, tinazidina, clonidina, vigabatrina, dantronele² y el trihexifenidilo.

La toxina botulínica es el fármaco más usado por vía parenteral. Es una neurotóxica producida por clostridium botulinem². Hay 7 serotipos de toxina que actúan en la unión neuromuscular. La más usada es el tipo A. La toxina botulínica provoca según la dosis inyectada paresia o parálisis de los músculos infiltrados. Los objetivos de la aplicación de la toxina pueden ser funcionales (mejorar la marcha, la manipulación…) o paliativos (alivio del dolor, disminución de los espasmos…) es fundamental seleccionar bien los músculos en los que se aplica para obtener un mejor efecto. La toxina botulínica se infiltra de forma intramuscular, usando el electromiograma o la ecografía para los músculos de difícil localización. EL efecto es reversible con recuperación del tono muscular después de 3- 6 meses. Su aplicación debe formar parte de un plan de tratamiento global. Es una gran opción para el tratamiento sintomático y focal de la espasticidad. Para valorar esa espasticidad lo hacemos con escalas de medición como la Ashworth.

tratamiento quirúrgico: las técnicas quirúrgicas empleadas incluyen tenotomías, neurotomía, trasplantes de tendones, alargamientos de uniones miotendinosas, osteotomías, artrodesis…

Dentro de los procesos neuroquirúrgicos nos encontramos con la bomba de baclofenaco intratecal y la rizotomía dorsal selectiva. El tratamiento quirúrgico debe ser valorado individualmente para cada paciente en función del tipo de afectación. La edad, la comorbilidad y los objetivos.²

El inicio de la escolarización marcará una etapa de cambio o reestructuración de las prioridades terapéuticas. Hay que tener en cuenta el riesgo de problemas emocionales sobre todo en esta época.

La lesión cerebral en la parálisis cerebral infantil, por definición, es estática, sin embargo, los niños pueden empeorar si no son tratados adecuadamente.²

El tratamiento de los trastornos asociados como el retardo mental, el déficit de atención o los trastornos de conducta es específico y selectivo.

Es relevante la atención psicológica tanto para el niño como para la familia y el equipo multidisciplinar, así como, la estimulación temprana: estimulación regulada y continua llevada a cabo en todas las áreas sensoriales, si forzar en ningún sentido el curso lógico de la maduración del sistema nervioso central⁵ a través de la estimulación temprana se presenta mejoras en la adquisición de nuevas habilidades y el desarrollo integral.

Se debe realizar una intervención motora basada en objetivos funcionales y adaptativos, incluyendo al paciente, a la familia y a la escuela en el tratamiento, siendo prioritaria la reevaluación periódica de los resultados en forma crítica.

El objetivo principal del tratamiento es ayudar a la persona lo más independiente posible.

Además de todo se necesitarán otros profesionales para el abordaje multidisciplinar: odontólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, audiólogos, neumólogos.

PRONÓSTICO

La parálisis cerebral es un trastorno de por vida que puede requerir cuidado a largo plazo. El trastorno no afecta a la expectativa de vida y la magnitud de la discapacidad varía².

Al llegar a la edad adulta, muchos pueden vivir en comunidad, de forma independiente o con diferentes niveles de ayuda.

el pronóstico está relacionado con el tipo de PCI, el grado y la intensidad del trastorno del desarrollo motor, la evolución de los reflejos primarios infantiles, el grado de déficit intelectual, la intensidad del trastorno sensitivo y los desajustes socio- afectivos que pueden darse en el niño y su familia.

Si hay persistencia de los reflejos primitivos a los 18 meses, la posibilidad de independencia de la marcha es poco probable.

BIBLIOGRAFÍA

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