Vértigo o ictus agudo

AUTORES

1. Mónica Almárcegui Antón. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Atención Continuada Sector II Zaragoza. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de salud Fuentes de Ebro, Zaragoza. España.
2. Irene Santos Pacheco. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. España.
3. Luisa Hernández Santos. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Reboleria. Zaragoza, España.
4. Marta Alfaro Martínez de los Reyes. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. FEA Urgencias Hospitalarias. Consorcio Hospital General Universitario Valencia. España.
5. Cristina Céspedes Fanlo. Residente de 5º año de Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
6. María Murillo Blasco. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Red de investigación de cuidados en salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de salud Reboleria. Zaragoza, España.

RESUMEN

El mareo constituye uno de los motivos de consulta más prevalentes, aunque la mayoría de ellos son de origen periférico, un pequeño porcentaje corresponde a lesiones centrales graves, como los ictus de tronco encéfalo. Dentro de los cuales, el ictus de protuberancia representa un desafío diagnóstico debido a su presentación variable.

Los accidentes cerebrovasculares son una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial. El ictus protuberancial es un tipo de afectación de protuberancia, situada en tronco encefálico. La alteración de esta área puede dar lugar a déficits motores, sensoriales y de conciencia. La causa principal es la interrupción del flujo mediante mecanismos ateroescleróticos, tromboembólicos, hipoperfusión, malformación arteriovenosa o alteración de coagulación. El diagnóstico clínico es fundamental, el TC cerebral detecta hemorragia como causa aguda, pero la resonancia magnética (RMN) cerebral es la prueba más sensible. El tratamiento depende de la etiología del ictus. En ocasiones según los déficits ocasionados es necesaria la rehabilitación y en prevención secundaria, el control de factores de riesgo.

Se presenta el caso de una mujer de 61 años, clínica de mareo sin giro de objetos de 24 horas de evolución, en un primer momento sin focalidad neurológica, se trató con Sulpirida oral. Reconsultó a las 48 horas por persistencia de clínica a pesar de tratamiento con presencia de disartria autolimitada y mareo, con pérdida de fuerza en extremidad superior derecha recuperada. Se derivó a urgencias hospitalarias por sospecha de accidente cerebrovascular, en TC cerebral inicial no se objetivó lesión aguda, pero se realizó ingreso para realización de RMN con hallazgos de lesión isquémica subaguda hemiprotuberancial izquierda.

PALABRAS CLAVE

Troncoencéfalo, accidente cerebrovascular, mareo.

ABSTRACT

Dizziness is one of the most common reasons for visits, although most cases are peripheral in origin. A small percentage correspond to serious central lesions, such as brainstem strokes. Among these, pons strokes pose a diagnostic challenge due to their variable presentation.

Strokes are one of the leading causes of disability worldwide. A protuberance stroke is a type of stroke that affects the protuberance, located in the brainstem. Damage to this area can lead to motor, sensory, and consciousness deficits. The main cause is interruption of blood flow due to atherosclerotic or thromboembolic mechanisms, hypoperfusion, arteriovenous malformation, or coagulation disorders. Clinical diagnosis with examination is essential. A brain CT scan detects haemorrhage as an acute cause, but MRI is the most sensitive test. Treatment depends on the aetiology of the strokes. Sometimes, depending on the deficits caused, rehabilitation is necessary, and in secondary prevention, risk factors must be controlled.

We present the case of a 61-year-old woman who presented with dizziness without spinning sensation lasting 24 hours, initially without neurological focality. She was treated with oral sulpiride and returned for consultation 48 hours later due to persistent symptoms despite treatment, with self-limiting dysarthria and dizziness, and loss of strength in the right upper limb, which was recovered. She was referred to the hospital emergency department on suspicion of stroke. Initial brain CT scan showed no acute lesion, but she was admitted for MRI, which revealed a subacute left hemiprotuberantial ischaemic lesion.

KEY WORDS

Brainstem, stroke, dizziness.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de mareo y /o vértigo en la población general se ha estimado entre el 15-35% ¹. El vértigo atribuido a enfermedades cerebrovasculares representan entre el 3-4%. Los pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos que presentan mareo y/o vértigo son frecuentemente infradiagnosticados en la primera evaluación, sobre todo debido a la baja sensibilidad del TC cerebral para detectar lesiones en fosa posterior. Resulta difícil un diagnóstico adecuado cuando se trata de síntomas como mareos o vértigo sin signos o síntomas típicos de alerta de ictus.

El mareo de origen central puede presentarse como vértigo, inestabilidad o ir acompañado de focalidad neurológica como diplopía, disartria o ataxia. El mareo de origen central tiende a ser más persistente, menos relacionado con movimientos cefálicos y asociado a signos neurológicos focales. Reconocer estas características es crucial para diagnosticar un accidente cerebrovascular como origen de la clínica. ²

El ictus protuberancial es un accidente cerebrovascular que afecta a la protuberancia del tronco encéfalo. Puede deberse a causas isquémicas o hemorrágicas. La protuberancia es estructura fundamental para funciones neurológicas como la coordinación motora, el equilibrio y control de pares craneales. Dada la localización y la densidad de vías neuronales el síntoma más frecuente de afectación a dicho nivel es la alteración del equilibrio no relacionada con el sistema vestibular periférico, sino con disfunciones del sistema nervioso central.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Los autores presentan el caso de una mujer de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, en tratamiento con enalapril 10 mg y atorvastatina 40 mg.

Acude a consulta de atención primaria con clínica de mareo sin giro de objetos de 24 horas de evolución, sin focalidad neurológica ni alteraciones agudas en la exploración física y neurológica. Inicialmente se trató con Sulpirida oral en pauta descendente. Reconsultó a las 48 horas por persistencia de clínica a pesar de tratamiento con presencia de disartria autolimitada, mareo y pérdida de fuerza en extremidad superior derecha recuperada en el momento de la exploración. Se derivó a urgencias hospitalarias por sospecha de accidente cerebrovascular. La analítica realizada no mostraba alteraciones agudas. Se realizó TC cerebral inicial en el que no se objetivó lesión aguda, pero ante la clínica de persistencia de mareo e inestabilidad se realizó ingreso en Servicio de Neurología para realización de RMN con hallazgos de lesión isquémica subaguda hemiprotuberancial izquierda. Se realizó durante ingreso ecografía de troncos supraaórticos sin evidenciar alteraciones significativas. El electrocardiograma realizado no objetivó alteraciones agudas de la repolarización. Se diagnosticó de ictus isquémico protuberancial, se inició tratamiento con Ácido acetilsalicílico 100 mg y se intensificó tratamiento hipolipemiante.

DISCUSIÓN

Las principales causas de vértigo son periféricas, sin embargo, este puede ser debido a un ictus agudo.

El mareo y/o vértigo de origen central tiene varios aspectos clave, inicio brusco, asociado a síntomas neurológicos adicionales, aunque no en todos los casos están presentes de inicio. La aparición de nistagmo puede ser vertical, cambiante de dirección, no se atenúa con la fijación visual a diferencia del periférico. Asocia síntomas como diplopía, disartria, parestesias, debilidad, ataxia. La combinación de síntomas vestibulares con signos neurológicos focales debe hacer sospechar de lesión central.

Para el diagnóstico de mareo de origen central y poder diferenciarlo del mareo de origen periférico es importante realizar una buena anamnesis y exploración física y neurológica. El test de impulso cefálico (Head Impulse Test) suele ser normal en lesiones centrales, no así en afectación periférica. La prueba HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) es positiva en mareo/vértigo de origen central, incluso más sensible que la resonancia magnética en fases muy precoces. La resonancia magnética (RMN) con difusión es el gold standard para el diagnóstico, el TC cerebral suele ser normal en gran parte de los casos, por lo que su rentabilidad diagnóstica queda limitada².

La mayoría de los síndromes de vértigo isquémico central, como el caso presentado, son secundarios a lesiones infratentoriales tegmentales paramedianas o laterales. Sin embargo, los sitios específicos de lesiones cerebrales y disrupción de vasos arteriales que causan los síndromes vestibulares o el vértigo son menos conocidos. En el vértigo relacionado con el ictus agudo se ha relacionado con topografía cerebral vertebrobasilar, troncoencefálicos y cerebelosos con mayor frecuencia³. En relación con la topografía vascular, se debe tener en cuenta que la arteria basilar, la arteria vertebral, la arteria cerebelosa superior, la arteria cerebelosa posteroinferior, y la arteria cerebelosa anteroinferior, son las arterias vasculares específicas afectadas en la presentación de accidente cerebrovascular y vértigo. El estudio de Doijiri et al ⁴ y el de Lee et al.⁵, encontraron que la arteria cerebelosa posteroinferior era la que con mayor frecuencia estaba afectada en estos pacientes.

El espectro clínico de los accidentes cerebrovasculares cerebelosos rara vez se presenta con mareos aislados, sin déficits neurológicos centrales claros (p. ej., disartria o ataxia).^3-6 En ocasiones, el daño laberíntico agudo aislado puede anunciar una afectación pontocerebelosa inminente en un infarto en el territorio de la arteria cerebelosa anteroinferior y puede causar accidentes cerebrovasculares del tronco encefálico o cerebelosos; los accidentes cerebrovasculares vestibulares a menudo se pasan por alto porque imitan trastornos auditivos más benignos³.

Se sabe poco sobre el pronóstico temprano de los pacientes con pérdida vestibular y vértigo asociado con un accidente cerebrovascular agudo. Aunque los accidentes cerebrovasculares cerebelosos grandes pueden causar compresión del tronco encefálico, lo que resulta en hidrocefalia, complicaciones cardiorrespiratorias, hernia cerebral, coma y muerte.

La presencia de vértigo en pacientes con ictus agudo es relevante para la localización cerebral en el cerebelo y el tronco encefálico (bulbo raquídeo y protuberancia), así como para la topografía vascular vertebrobasilar^3-7.

CONCLUSIONES

La aparición de clínica vertiginosa hace necesario descartar alteración a nivel de sistema nervioso central. Ante signos de focalidad neurológica, nistagmo horizontal, disartria y/o alteraciones de la marcha se debe remitir al paciente a Urgencias para estudio de imagen.

Es necesario una buena exploración física y anamnesis del paciente para reconocer accidentes cerebrovasculares en contexto inicial de mareo e inestabilidad e iniciar el tratamiento oportuno para reducir el riesgo de discapacidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de interés.

ASPECTOS ÉTICOS

Todos los participantes aceptan el consentimiento de ser incluidos en este estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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