Viraje maníaco inducido por antidepresivos en paciente con síndrome DiGeorge: interacción entre vulnerabilidad genética y farmacológica

AUTORES

1. Sandra Arilla Andrés. F.E.A. Psiquiatría, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Rosa Domínguez Grimbergen. Psicóloga Interna Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Raquel Brinquis Seco. Psicóloga Interna Residente, Hospital Obispo Polanco. Teruel, España.
4. Lucas Santiago Piñeiro. FEA Psicología Clínica Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
5. Belén Sieso Gracia. FEA Psiquiatría Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Marina Guarch Oncins. FEA Psicología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El viraje maníaco inducido por antidepresivos representa un fenómeno clínicamente relevante que puede revelar vulnerabilidad bipolar subyacente. El Síndrome de deleción 22q11.2 (Síndrome de DiGeorge) constituye uno de los modelos genéticos más sólidos de riesgo para psicosis y trastornos afectivos. Presentamos el caso de una paciente de 23 años con Síndrome de DiGeorge, sin antecedentes psiquiátricos, que desarrolló un episodio maníaco franco tras tratamiento con Escitalopram 20 mg/día por un episodio depresivo mayor. Se discuten los mecanismos neurobiológicos implicados y las implicaciones diagnósticas y terapéuticas en esta población de alto riesgo.

PALABRAS CLAVE

Viraje maníaco, escitalopram, síndrome de DiGeorge, deleción 22q11.2, trastorno bipolar, olanzapina.

ABSTRACT

Antidepressant-induced maniac switch is a clinically relevant phenomenon that can reveal underlying bipolar vulnerability. 22q11.2 deletion Syndrome (DiGeorge Syndrome) is one of the strongest genetic risk models for psychosis and affective disorders. We present the case of a 23-year-old patient with DiGeorge syndrome, with no prior psychiatric history, who developed a full-blown maniac episode after treatment with escitalopram 20 mg/day for a major depressive episode. The neurobiological mechanisms involved and the diagnostic and therapeutic implications in this high-risk population are discussed.

KEY WORDS

Maniac switch, escitalopram, DiGeorge syndrome, 22q11.2 deletion, bipolar disorder, olanzapine.

INTRODUCCIÓN

El viraje maníaco se define como la transición desde un episodio depresivo hacia un episodio maníaco o hipomaníaco, frecuentemente en el contexto de tratamiento antidepresivo. Este fenómeno ha sido ampliamente descrito dentro del espectro del trastorno bipolar¹.

Por otra parte, el Síndrome de DiGeorge corresponde a una microdeleción cromosómica en la región 22q11.2, asociada clásicamente a cardiopatías congénitas, hipoplasia tímica e hipocalcemia. En las últimas décadas se ha consolidado como uno de los principales modelos genéticos de vulnerabilidad psiquiátrica, con riesgo elevado de psicosis (25–30%) y mayor prevalencia de trastornos afectivos².

La coexistencia de deleción 22q11.2 y exposición a antidepresivos puede generar un escenario de especial vulnerabilidad a desregulación afectiva.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 23 años, sin antecedentes psiquiátricos personales ni familiares conocidos. Antecedentes médicos relevantes de enfermedad celíaca, Síndrome de DiGeorge, cociente intelectual límite, psoriasis, antecedentes cardiovasculares complejos, con múltiples intervenciones quirúrgicas y escoliosis intervenida.

Consulta por episodio depresivo mayor caracterizado por ánimo deprimido persistente, anhedonia, anergía, insomnio y disminución de concentración. Se inicia tratamiento con Escitalopram 10 mg/día, con aumento posterior progresivo hasta 20 mg/día al no verse mejoría en los síntomas afectivos. A las pocas semanas del ajuste de dosis, la paciente presenta disminución marcada de la necesidad de sueño, verborrea, aceleración ideatoria, aumento de actividad dirigida a objetivos, conductas impulsivas con heteroagresividad e irritabilidad significativa. El examen mental fue compatible con episodio maníaco, requiriendo ingreso en Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría.

Durante el ingreso se suspende escitalopram e inicia tratamiento con olanzapina, observándose mejoría clínica progresiva hasta remisión sindrómica.

DISCUSIÓN

Este caso plantea dos hipótesis principales: Episodio maníaco inducido por antidepresivo o primer episodio maníaco de trastorno bipolar tipo I precipitado farmacológicamente.

La presencia de manía franca con deterioro funcional obliga a considerar trastorno bipolar tipo I según los criterios diagnósticos actuales³.

Diversos estudios han mostrado que los antidepresivos pueden inducir viraje maníaco, especialmente en pacientes con vulnerabilidad bipolar. En depresión unipolar, la tasa de viraje descrita oscila entre el 3 y el 6 %, mientras que en depresión bipolar puede alcanzar el 20-40 %, dependiendo del diseño del estudio y del tipo de antidepresivo utilizado⁴. Para ambos tipos de depresión (unipolar-bipolar), las tasas de viraje serían de 33,7% con tricíclicos, 12% con ISRS, 8,33% con IMAOs y 11% con bupropión¹.

El escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) que incrementa la neurotransmisión serotoninérgica. Además, la modulación serotoninérgica puede puede favorecer una desinhibición dopaminérgica mesolímbica, aumentando la dopamina a dicho nivel y favoreciendo la activación conductual en individuos predispuestos.

Entre los mecanismos propuestos del viraje maníaco se incluyen dicha desinhibición dopaminérgica mesolímbica, la alteración del equilibrio serotonina-dopamina, la activación de vías intracelulares (GSK-3β, PKC), asi como la sensibilidad genética subyacente. Estudios epidemiológicos han demostrado un incremento de riesgo de manía con monoterapia antidepresiva en poblaciones vulnerables⁵.

En el síndrome de deleción 22q11.2, la pérdida de genes localizados en esta región, entre ellos COMT (catecol-O-metiltransferasa), altera el metabolismo de dopamina en la corteza prefrontal, generando desregulación de los circuitos fronto-límbicos. Esta alteración puede generar mayor sensibilidad a cambios farmacológicos que modifiquen la neurotransmisión monoaminérgica, así como para el consiguiente desarrollo de síntomas psicóticos⁶.

Además, estudios de neuroimagen en individuos con delección 22q11.2 han demostrado disminución del volumen cortical prefrontal, alteraciones en amígdala e hipocampo y cambios en la conectividad funcional cerebral. Estas estructuras regulan las emociones, la impulsividad y el control cognitivo, y anomalías a dicho nivel favorecen inestabilidad afectiva, con mayor probabilidad de episodios psicóticos o maníacos.

Desde el punto de vista psiquiátrico, las manifestaciones más frecuentes en esta población incluyen trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y dificultades en habilidades sociales (40-50%)⁷. Hay un riesgo elevado de trastorno bipolar y depresión mayor, que ocurre en la adolescencia y la edad adulta joven. Existe una relación fuerte y específica entre la presencia de la microdeleción 22q11.2 y la esquizofrenia (25-30%), representando uno de los mayores riesgos genéticos conocidos². La cognición social se ve afectada en el síndrome de delección 22q11.2 y esta observación se correlaciona con las características psicóticas.

Por lo que en pacientes con deleción 22q11.2 se recomienda descartar sistemáticamente síntomas bipolares antes de prescribir ISRS, evitando monoterapia antidepresiva en presencia de factores de riesgo, monitorización estrecha durante las primeras semanas y considerar estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos para prevenir el viraje.

CONCLUSIÓN

El viraje maníaco inducido por escitalopram en esta paciente con síndrome de deleción 22q11.2 evidencia la interacción entre vulnerabilidad genética y activación farmacológica. Este caso subraya la necesidad de evaluación cuidadosa del espectro bipolar antes de iniciar tratamiento antidepresivo en poblaciones con riesgo neurogenético, así como la importancia de una monitorización estrecha durante las primeras semanas de tratamiento.

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