Caso clínico en un equipo interdisciplinar como pieza clave en la coordinación sociosanitaria

 

AUTORES

1. Iria Belmonte Azábal, Enfermera de Administración Sanitaria en el Departamento de Sanidad. Aragón, España.
2. Lorena Zaborras Buil, Enfermera del Servicio de Cirugía General, HUMS. Zaragoza, España.
3. María José Martí Cifuentes, Enfermera del Servicio de Neurofisiología, HUMS. Zaragoza, España.
4. Ignacio Marqués Moneo, Enfermera en el Servicio de Urgencias, HUMS. Zaragoza, España.
5. Yolanda García López, Enfermera en el Servicio de Urgencias, HUMS. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El paciente geriátrico es un paciente de edad avanzada con una dependencia que le acompañará a lo largo de su vida, generalmente polimedicado y pluripatológico. Estas características hacen que la asistencia que precisan este tipo de pacientes sea también compleja, ya que tienen múltiples necesidades interrelacionadas entre sí, de origen social, sanitario, familiar y económico. Son pacientes que como veremos en el siguiente caso precisan de un abordaje fruto del trabajo en equipo, un equipo de múltiples profesionales que trabajan de manera interdisciplinar para poder dar una atención integral lo más completa posible.

La paciente es una mujer de 84 años viuda y dependiente, institucionalizada hace 3 meses con plaza definitiva en una residencia de mayores.

PALABRAS CLAVE

Adulto mayor, fragilidad, residencias para mayores.

ABSTRACT

The geriatric patient is an elderly individual with a level of dependency that will persist throughout their life, usually presenting with polypharmacy and multiple chronic conditions. These characteristics make the care required for this type of patient complex, as they have multiple interrelated needs of social, healthcare, family, and economic origin. They are patients who, as illustrated in the following case, require a multidisciplinary team approach in which professionals from different fields work together in an interdisciplinary manner to provide the most comprehensive and holistic care possible.

The patient is an 84-year-old widowed and dependent woman who was institutionalized three months ago with a permanent place in a nursing home.

KEY WORDS

Older adult, frailty, nursing homes.

INTRODUCCIÓN

El paciente geriátrico es un paciente de edad avanzada con una dependencia que le acompañará a lo largo de su vida, generalmente polimedicado y pluripatológico. Estas características hacen que la asistencia que precisan este tipo de pacientes sea también compleja, ya que tienen múltiples necesidades interrelacionadas entre sí, de origen social, sanitario, familiar y económico. Por lo que son pacientes susceptibles de atención interdisciplinar, ya que es muy difícil que un solo profesional sea capaz de brindar una atención integral a este tipo de pacientes¹. El trabajo en equipo es fundamental por lo tanto en los grupos de trabajo de servicios sociosanitarios que abordan estos casos.

La forma de trabajo interdisciplinar no sólo atiende mejor a las personas que lo necesitan, sino que además se ha estudiado su costo efectividad, ya que disminuyen los ingresos recurrentes de este tipo de pacientes frágiles, aumenta su calidad de vida, disminuye la tasa de institucionalización y baja la sobrecarga del cuidador¹.

A continuación, se expone un caso de una paciente geriátrica en situación de valoración sociosanitaria antes de pasar a la institución, el objetivo del caso es plasmar las múltiples necesidades que pueden surgir de un cambio tan trascendente en la vida de una persona y de su familia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente es una mujer de 84 años viuda y dependiente, institucionalizada hace 3 meses con plaza definitiva en una residencia de mayores.

La cuidadora principal es la hija de 60 años y enferma crónica, ya que sufre artritis reumatoide. Cuenta con el apoyo de sus 2 hijas de manera esporádica.

La paciente cuenta con un domicilio familiar en propiedad.

La paciente está encamada y hace vida cama-sillón, y ahora va a volver a la residencia con una sonda percutánea.

Actualmente está ingresada en planta de geriatría, ya que se programó con la familia intervención quirúrgica para la colocación de una sonda percutánea. La paciente había sufrido en el último año repetidos ingresos por broncoaspiraciones. La familia demanda un alta precoz a la residencia.

INTERVENCIÓN SOCIAL:

Diagnóstico:

• Mujer de 84 años clínicamente estable que su red de apoyo demanda un alta precoz a la residencia donde vive recientemente.
• Familia para explorar la claudicación familiar.

 

Planificación:

• Valorar estabilidad clínica para traslado a residencia.
• Plantear con el equipo multidisciplinar de la residencia la viabilidad de un alta precoz con su nueva situación.
• Explorar la planificación anticipada con la paciente y con la familia.

 

Ejecución:

• Entrevista con el equipo sanitario de la paciente en planta para plantear la necesidad familiar del alta precoz.
• Comunicarnos con la residencia para programar el retorno.
• Exponer al equipo multidisciplinar de la residencia de La paciente que vuelve con una modificación funcional.
• Entrevistarnos con la familia para explicar en qué consiste la adecuación del esfuerzo terapéutico, y conocer deseos de final de vida.

 

Evaluación:

• Concertar cita con la familia de la paciente para valorar el bienestar tras el retorno.
• Reafirmar los acuerdos alcanzados.
• Emitir un informe social a la trabajadora social de la residencia.

 

VALORACIÓN NUTRICIONAL:

• Patologías relacionadas con la nutrición:
  • Diabetes mellitus tipo II.
  • Disfagia relacionada con el Parkinson.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • No hay.
• Antecedentes médicos:
  • Sonda nasogástrica secundaria a disfagia generada por Parkinson.
• Tratamientos actuales de interés para nutrición:
  • Sonda percutánea.
  • Toujeo 30 unidades en la cena.
  • Actrapid en 10 minutos antes de las comidas según valores de glucemia.
• Tracto digestivo:
  • Tras colocar la sonda gástrica la paciente tolera bien la alimentación, sus heces son blandas y depositadas 1 vez cada 48 horas.
  • Su orina es clara, sin signos de infección y en cantidades adecuadas.

 

Diagnóstico:

• Diabetes Mellitus tipo II.
• Disfagia relacionada con enfermedad de Parkinson manifestada por broncoaspiración

 

Planificación y Ejecución:

• Control de peso y talla.
• Control de glucemias por comida.
• Control de deposiciones.
• Control de hidratación y eliminación de líquidos.
• Control de tolerancia a la sonda gástrica.
• Control de datos bioquímicos a través de analíticas.
• Adaptar la dieta enteral a una dieta diabética individualizada a los requerimientos energéticos de nuestra paciente.

 

Evaluación:

• Paciente que se adapta adecuadamente al nuevo soporte nutritivo, precisa de seguimiento semanal el primer mes por parte del equipo de la residencia para controlar evolución de peso, glucemias y estado general.

 

PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA

Valoración:

Se realiza mediante los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon²:

1. Percepción y control de la salud: sin alteraciones.
2. Nutricional metabólico: cambio funcional en el sistema de alimentación, alteraciones nutritivas, de hidratación y falta de control glucémico.
3. Eliminación: alteración en el patrón de eliminación.
4. Actividad/ Ejercicio: estilo de vida sedentario secundario a una discapacidad física relacionada con el Parkinson. Riesgo de caídas, riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias.
5. Sueño descanso: sin alteraciones.
6. Cognitivo Perceptivo: alteraciones cognitivas secundarias a una demencia secundaria a Parkinson.
7. Autopercepción-autoconcepto: alteradas, secundarias a una demencia.
8. Rol- Relaciones: riesgo de aislamiento/ soledad no deseada, riesgo de cansancio del cuidador relacionado con Parkinson
9. Sexualidad y reproducción: de difícil valoración por dependencia relacionada con Parkinson.
10. Adaptación-tolerancia al estrés: riesgo de desadaptación a una nueva situación.
11. Valores y creencias: sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN

NANDA³ (00027) Déficit del volumen de líquidos manifestado con sequedad de las mucosas y la piel y relacionado con ingesta insuficiente.

• NOC⁴:
  • Presión Arterial.
  • Signos y síntomas de deshidratación.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Evaluación del estado de líquidos.
  • Monitoreo de parámetros hemodinámicos.

 

NANDA³ (00491) Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con ingesta inadecuada de líquidos. Población de riesgo: ancianos.

• NOC⁴:
  • Estado de hidratación.
  • Conocimiento sobre la regulación de fluidos y electrolitos.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Monitoreo de signos vitales.
  • Control de líquidos.

 

NANDA³ (00179) Riesgo de niveles de glucosa en sangre inestables relacionado con gestión personal de la diabetes inadecuada.

• NOC⁴:
  • Control de niveles de glucosa en sangre.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Monitoreo de glucosa.
  • Planificación de comidas.

 

NANDA³ (00344) Eliminación intestinal deteriorada manifestado por estreñimiento y dolores abdominales, relacionado con ingesta inadecuada de líquidos y fibra. Condiciones asociadas: nutrición enteral.

• NOC⁴:
  • Confort abdominal.
  • Estado nutricional: ingesta de fibra.
  • Función intestinal.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Evaluación de la función intestinal.

 

NANDA³ (00303) Riesgo de caídas en adultos relacionado con factores psiconeurológicos.

• NOC⁴:
  • Seguridad del paciente.
  • Condiciones del entorno.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Modificación del entorno.
  • Educación del paciente y la familia.
  • Evaluación del riesgo de caídas.
  • Prevención de caídas.

 

NANDA³ (00092) Intolerancia a la actividad manifestado por malestar o disnea al efectuar esfuerzos, relacionado con debilidad generalizada.

• NOC⁴:
  • Grado de fatiga.
  • Control de dolor.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Ejercicio terapéutico.
  • Educación sobre el autocuidado.

 

NANDA³ (00311) Riesgo de deterioro de la función cardiovascular relacionado con acumulación excesivo de grasa para la edad y sexo.

• NOC⁴:
  • Estado de salud.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Desarrollo de planes de cuidados personalizados
  • Promoción de la actividad física.

 

NANDA³ (00353) Síndrome de fragilidad en ancianos manifestado por alteración de la deambulación y aislamiento social, relacionado con disfunción cognitiva y manifestaciones neuroconductuales.

• NOC⁴:
  • Tolerancia a la actividad mejorada.
  • Conexiones sociales fortalecidas.
  • Mayor independencia.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Planificación de cuidados individualizados.
  • Entrenamiento de fuerza y equilibrio.
  • Apoyo emocional

 

NANDA³ (00119) Baja autoestima crónica manifestado por comentarios recurrentes de vergüenza o culpa, relacionado con situación de dependencia e institucionalización.

• NOC⁴:
  • Aumento de la calidad de vida.
  • Mejora de la autoestima.
  • Interacción social.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Participar en comunicación terapéutica.
  • Fomentar la participación en actividades.

 

NANDA³ (00054) Riesgo de soledad relacionado con dificultad para establecer interacción social y movilidad física afectada.

• NOC⁴:
  • Habilidades de interacción social.
  • Participación en actividades de ocio.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Potenciación de la socialización.
  • Apoyo emocional.
  • Facilitar la comunicación.

 

NANDA³ (00035) Adaptación deteriorada relacionado con un cambio en el rol o función de la vida, manifestado por dificultades para reconocer las limitaciones del cuerpo, sentimientos de no ser querido, sentimientos de incompetencia.

• NOC⁴:
  • Afrontamiento de problemas.
• Intervenciones NIC⁵:
  • Ofrecer un espacio para la comunicación.

 

EVALUACIÓN

Una vez que hemos valorado la situación de la paciente, hemos identificado unas necesidades, y hemos establecido unos diagnósticos en los que trabajar, a través de ellos se priorizan, se establecen objetivos a alcanzar y se determinan unas intervenciones. Para llevar a cabo dichas intervenciones desde el equipo de enfermería se diseñará un plan de cuidados individualizado con las actividades de la paciente y conforme se vayan logrando ciertos objetivos, vamos evaluando y valorando de nuevo, haciendo del proceso una transformación dinámica y flexible totalmente personalizada. El proceso de atención enfermera es un ciclo abierto y en constante transformación.

Visto el caso de La paciente en reunión multidisciplinar, y con las diferentes aportaciones de los diferentes profesionales del equipo se emiten unas recomendaciones sobre actividades a llevar a cabo en la residencia:

• Control de peso semanal.
• Control de glucemias por comida.
• Control diario del patrón eliminatorio.
• Control diario de hidratación y pérdidas.
• Analítica cada 3 semanas hasta ver evolución.
• Iniciar terapia ocupacional grupal e individual.
• Se recomienda acudir a estimulación cognitiva y musicoterapia.
• Sesión de apoyo psicológico, individual y familiar.
• Ropa adaptada a sonda percutánea.
• Iniciar prevención de sobrecarga del cuidador con la hija.
• Incluir en sesiones de fisioterapia grupal.
• Incluir en paseos grupales.
• Incluir actividad física grupal.
• Reunión con equipo de auxiliares para revisar cambios posturales adaptados a sonda percutánea, así como la prevención de regurgitación/broncoaspiración postprandial.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gutierrez Bezon, C., Jiménez Rojas, C., Corregidor Sánchez, A. I. El equipo interdisciplinar. Capítulo 7. SEEG. Internet [Consultado el 24 de agosto de 2025.]
2. M. A. Martínez-López, M. Pérez-Constantino, P.P. Montelongo-Meneses, Proceso de Atención de Enfermería a una lactante con neumonía basado en patrones funcionales de Marjory Gordon, Enfermería Universitaria, Volumen 11, ISSUE 1, 2014, páginas 36-43. Internet [Consultado el 24 de agosto de 2025] Disponible en: https://doi.org/10.1016/S1665-7063(14)72662-4.
3. NANDA-I, Herdman, T. H., Kamitsuru, S. (Eds.). (2025). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2024-2026. Elsevier Health Sciences.
4. Moorhead, S., Swanson, E. and Johnson, M. (Eds.) (2024). Clasificación de resultados de enfermería. Elsevier Health Sciences.
5. Wagner, C. M., & Butcher, H. K. (2024). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier Health Sciences.