Esclerodermia (esclerosis sistemática): síntesis clínica, inmunológica y terapéutica con dos casos

AUTORES

1. Joan Marín Egea. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
2. Marta Fernández Marín. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
3. Marta Iglesias Bellés. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Aroa Calvo Sanjuan. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
5. Olaia Grijalbo Barcenilla. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Facultad de Veterinaria de Zaragoza, Zaragoza, España.
6. Valvanera Uterga Rodríguez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Clínica Veterinaria Albeitar, Zaragoza, España.

RESUMEN

La esclerosis sistémica es una enfermedad autoinmune caracterizada por lesión microvascular, activación inmunitaria y fibrosis cutáneo-visceral. El reconocimiento precoz se apoya en los criterios ACR/EULAR 2013, que integran clínica, capilaroscopia del pliegue ungueal y autoanticuerpos específicos. El fenómeno de Raynaud es habitual como manifestación inicial. Los mediadores profibróticos (TGF-β, IL-6) activan fibroblastos; los anticuerpos anticentrómero, antitopoisomerasa I y anti-ARN polimerasa III tienen valor pronóstico. La afectación pulmonar intersticial es la principal causa de mortalidad y se evalúa con tomografía de alta resolución y pruebas de función pulmonar; la hipertensión arterial pulmonar y la crisis renal esclerodérmica son complicaciones mayores. El tratamiento es dirigido por órganos: bloqueadores de canales de calcio y terapias prostaciclínicas para Raynaud/úlceras; micofenolato o ciclofosfamida para pulmón intersticial; nintedanib para frenar el declive funcional; y tocilizumab en fenotipos inflamatorios seleccionados. La crisis renal exige iniciar de inmediato inhibidores de la ECA y no se recomienda su uso preventivo. El cribado periódico de hipertensión pulmonar, junto con cuidados no farmacológicos (rehabilitación, control del reflujo, educación) y seguimiento multidisciplinar con vigilancia estratificada por riesgo, son claves para personalizar el manejo y los resultados.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis sistémica, fenómeno de Raynaud, autoanticuerpos, hipertensión arterial pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial.

ABSTRACT

Systemic sclerosis is an autoimmune disease characterized by microvascular injury, immune activation, and cutaneous-visceral fibrosis. Early recognition relies on the 2013 ACR/EULAR criteria, which combine clinical features, nailfold capillaroscopy, and disease-specific autoantibodies. Raynaud’s phenomenon is a common initial manifestation. Profibrotic mediators (TGF-β, IL-6) activate fibroblasts, anticentromere, anti-topoisomerase I, and anti-RNA polymerase III antibodies carry prognostic value. Interstitial lung disease is the leading cause of mortality and is assessed with high-resolution CT and pulmonary function tests, pulmonary arterial hypertension and scleroderma renal crisis are major complications. Treatment is organ-directed: calcium-channel blockers and prostacyclin-based strategies for Raynaud’s/ulcers, mycophenolate or cyclophosphamide for interstitial lung disease, nintedanib to slow functional decline, and tocilizumab in selected inflammatory phenotypes. Renal crisis requires immediate initiation of ACE inhibitors, and preventive use is discouraged. Periodic pulmonary hypertension screening, together with non-pharmacological care (rehabilitation, reflux control, education) and multidisciplinary follow-up with risk-stratified surveillance, are key to personalize management and outcomes.

KEY WORDS

Systemic sclerosis, Raynaud phenomenon, autoantibodies, pulmonary arterial hypertension, interstitial lung disease.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis sistémica se caracteriza por engrosamiento cutáneo, vasculopatía obliterante y fibrosis de órganos internos, con marcada variabilidad clínica y pronóstica¹. El fenómeno de Raynaud es frecuente como inicio y puede complicarse con úlceras digitales y dolor². La clasificación actual integra hallazgos clínicos, serológicos y de capilaroscopia, lo que facilita identificar formas tempranas¹^,³.

DIAGNÓSTICO Y ESTRATIDICACIÓN:

Los criterios internacionales de 2013 asignan una puntuación, alcanzar el umbral clasifica la enfermedad¹. La capilaroscopia periungueal, ya estandarizada, reconoce megacapilares, hemorragias y áreas avasculares típicas³. La extensión cutánea orienta la distinción entre forma limitada y difusa y guía la vigilancia de complicaciones, como afectación pulmonar intersticial y crisis renal¹^,³.

MECANISMOS E INMUNOLOGÍA:

Tras una lesión del endotelio, la microvasculatura expresa señales que favorecen inflamación y cicatrización, los fibroblastos activados depositan colágeno en exceso con pérdida de arquitectura tisular⁴. Los autoanticuerpos son rasgos diferenciales y útiles para el pronóstico: antitopoisomerasa I se asocia a afectación pulmonar intersticial y curso más agresivo, anticentrómero a afectación cutánea limitada, anti-ARN polimerasa III a crisis renal y progresión cutánea rápida⁴^,⁵. Exposiciones ocupacionales (sílice y disolventes orgánicos) se han vinculado a mayor riesgo en personas susceptibles⁶.

MAFESTACIONES Y PRUEBAS SECUNDARIAS:

Cutáneo-vascular. Raynaud con cambios trifásicos de color, telangiectasias, esclerodactilia y calcinosis, las úlceras digitales conllevan dolor e infección².

Pulmón. La afectación intersticial es la primera causa de muerte, la tomografía de alta resolución y la función respiratoria seriada permiten seguimiento y decisión terapéutica⁷.

Riñón. La crisis renal esclerodérmica se presenta con elevación brusca de la presión arterial y deterioro del filtrado, es una urgencia terapéutica¹².

Corazón y aparato digestivo. Arritmias, miocardiopatía, reflujo gastroesofágico y dismotilidad son frecuentes y requieren manejo por órganos¹^,⁷.

TRATAMIENTO POR PROBLEMAS PRIORITARIOS

Raynaud y úlceras digitales. Se recomiendan bloqueadores de los canales de calcio, en casos resistentes, vasodilatadores de mayor potencia y cuidados locales, según recomendaciones europeas de reumatología de 2017 y su actualización de 2024¹¹^,¹³.

Afectación pulmonar intersticial. Dos fármacos inmunosupresores clásicos, micofenolato y ciclofosfamida, han mostrado eficacia comparable, con mejor tolerancia del primero⁸. El antifibrótico nintedanib reduce el ritmo de pérdida de función respiratoria frente a placebo⁹. En pacientes seleccionados con inflamación activa, tocilizumab puede preservar función pulmonar, aunque su efecto sobre el engrosamiento cutáneo fue limitado¹⁰.

Crisis renal esclerodérmica. Requiere iniciar inmediatamente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, cambiar la historia natural de la crisis dependió de su disponibilidad¹². El uso preventivo antes de una crisis se asocia a peores resultados y no se recomienda¹³.

Cribado de hipertensión arterial pulmonar. Las guías cardiopulmonares europeas de 2022 recomiendan cribado periódico con ecocardiografía, biomarcadores y, cuando procede, cateterismo derecho, los algoritmos de cribado validados muestran alta sensibilidad y valor predictivo negativo¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

Cuidados no farmacológicos. Rehabilitación de mano y cara, ejercicio adaptado, control del reflujo y educación terapéutica son pilares del cuidado y mejoran resultados centrados en el paciente¹⁷.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso 1 (forma difusa con pulmón intersticial). Mujer de 50 años con engrosamiento cutáneo rápido y pérdida de flexibilidad en manos y antebrazos, fenómeno de Raynaud desde el año previo. Capilaroscopia con megacapilares y áreas avasculares, anticuerpos antitopoisomerasa I positivos. La tomografía de alta resolución mostró patrón intersticial fibrosante basal. Se instauró micofenolato y rehabilitación respiratoria, posteriormente se añadió nintedanib por progresión radiológica. A los doce meses, la paciente estabilizó la función respiratoria y mejoró la disnea de esfuerzos, manteniendo seguimiento estrecho por neumología y reumatología⁷^,⁹.

Caso 2 (forma limitada con hipertensión arterial pulmonar). Mujer de 38 años con fenómeno de Raynaud de tres años, telangiectasias y esclerodactilia leve. Capilaroscopia con pérdida de densidad capilar y megacapilares, anticuerpos anticentrómero positivos. El cribado anual detectó elevación de biomarcadores y ecocardiografía sugestiva de presión pulmonar elevada, el cateterismo derecho confirmó hipertensión arterial pulmonar. Se inició tratamiento vasodilatador específico y programa de ejercicio supervisado con buena respuesta clínica y estabilización hemodinámica a seis meses¹⁴^,¹⁶^,¹⁷.

CONCLUSIÓN

La esclerosis sistémica exige un enfoque estructurado y por órganos que combine clasificación temprana, estratificación de riesgo y seguimiento periódico. La identificación precoz con criterios ACR/EULAR 2013, capilaroscopia estandarizada y serologías específicas permite anticipar complicaciones y personalizar la vigilancia. La fisiopatología centrada en lesión endotelial e inflamación profibrótica sustenta intervenciones dirigidas y refuerza el valor pronóstico de los autoanticuerpos.

La afectación pulmonar intersticial condiciona la supervivencia, por lo que la evaluación sistemática con tomografía de alta resolución y función respiratoria debe integrarse desde el inicio y a lo largo del seguimiento. El tratamiento inmunomodulador con micofenolato o ciclofosfamida es eficaz, y nintedanib reduce el declive funcional, tocilizumab es opción en fenotipos inflamatorios seleccionados. El cribado periódico de hipertensión arterial pulmonar con estrategias validadas y confirmación hemodinámica cuando proceda mejora la detección y el pronóstico. La crisis renal esclerodérmica requiere inicio inmediato de inhibidores de la ECA y se desaconseja su uso preventivo antes de la crisis.

Las recomendaciones EULAR de 2017 y su actualización 2024 proporcionan un marco práctico para decidir y escalar terapias, que debe complementarse con cuidados no farmacológicos estructurados —rehabilitación, ejercicio adaptado, control del reflujo y educación— para optimizar resultados centrados en el paciente. En la práctica, la integración de datos clínicos, capilaroscópicos y serológicos, junto con métricas objetivas por órgano, permite un manejo proactivo y multidisciplinar que reduce eventos, preserva la función y mejora la calidad de vida.

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