Uso de contenciones mecánicas en pediatría

AUTORES

1. Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Lucía Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Iria Quintela Sánchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La población pediátrica se enfrenta a menudo a situaciones en las que hay que realizar procedimientos o técnicas a las que se oponen por distintas razones. Esto crea una situación de conflicto en la que en ocasiones es necesario recurrir a la contención para poder llevar a cabo un tratamiento necesario. El uso de contenciones mecánicas en pediatría continúa siendo un tema rodeado de debate por las implicaciones éticas y legales que puede tener sujetar a un niño contra su voluntad; a pesar de ello la literatura sobre el tema es escasa. Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre las situaciones de uso de contenciones, posibles efectos en el niño, familia y sanitarios, etc.

PALABRAS CLAVE

Enfermería pediátrica, contenciones mecánicas, cuidados críticos.

ABSTRACT

Hospitalized children are often faced with situations, procedures or techniques to which they are opposed for various reasons. This creates a conflict where it is sometimes necessary to restraint the child in order to carry out a treatment. The use of physical restraint in pediatrics continues to be a subject of debate due to the ethical and legal implications of restraining a child against their will; in spite of this, the literature on this topic is scarce. Thus, a literature review has been carried out on the situations in which restraints are used, possible effects on the child, family and health professionals, etc.

KEY WORDS

Pediatric nurses, physical restraint, critical care.

INTRODUCCIÓN

Los niños atendidos en entornos hospitalarios suelen ser sometidos a intervenciones y procedimientos clínicos a los que puede que se opongan por diversas razones, como la anticipación del dolor por parte del niño, el miedo al entorno clínico, la falta de preparación e información, las experiencias negativas previas y la falta de comprensión sobre la necesidad e importancia de un procedimiento. Mantener a los niños inmóviles en contra de sus deseos para realizar un procedimiento puede causar malestar, ansiedad y estrés a los niños, a los padres y a los profesionales sanitarios implicados^1–3. En contraste con la salud mental y los entornos residenciales, la investigación publicada sobre la restricción en pediatría parece ser limitada^3,4.

Conceptos y definiciones

– Se entiende como restricción física o “physical restraint”: “cualquier acción o procedimiento intencionado que impide el libre movimiento del cuerpo de una persona o una posición de elección y/o el acceso normal a su cuerpo mediante el uso de cualquier método físico adjunto o adyacente al cuerpo que el paciente no puede controlar o eliminar fácilmente”^5,6.

La contención física o mecánica (CM) se define como: “el uso de un dispositivo físico y/o mecánico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo o impedirlos en su totalidad con el objetivo de prevenir aquellas actividades físicas que pueden poner en situación de riesgo o en peligro de lesión al enfermo o a otras personas de su entorno^5,7.

– Por último, inmovilización o sujeción terapéutica se entiende como: «posicionamiento sin resistencia activa del niño para que se pueda llevar a cabo un procedimiento médico de forma segura y controlada y, siempre que sea posible, con el consentimiento del niño y de los padres/cuidadores»^2–4,7,8.

La sujeción terapéutica se distingue de la contención por el grado de fuerza utilizado. Sin embargo, la literatura no parece cuantificar la »fuerza» que se requiere para ser clasificada como un término u otro. Además, se aprecia que inmovilización o sujeción implican una mayor colaboración entre el equipo sanitario y el niño y/o los padres, con un consentimiento informado y con todas las partes apreciando la necesidad de la sujeción para el éxito de determinados procedimientos⁸.

OBJETIVOS

− Revisar la literatura disponible sobre el uso de las contenciones mecánicas en el paciente pediátrico, incluyendo su prevalencia y circunstancias de uso.

− Establecer el rol de enfermería en el uso de contenciones mecánicas en el paciente pediátrico.

− Determinar los problemas derivados del uso de contenciones mecánicas en el paciente pediátrico (físicos, psicológicos, éticos y morales).

METODOLOGÍA

Se ha realizado un análisis de la bibliografía científica relacionada con el tema de investigación, realizando búsquedas en la base de datos MEDLINE, a través de su motor de búsqueda PUBMED, en marzo y abril de 2022. Se propusieron una serie de palabras clave y se buscó su correspondencia con los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) para utilizar el lenguaje controlado. Se seleccionaron artículos con 10 años o menos de antigüedad, que hablaran específicamente de población pediátrica y que estuvieran publicados en inglés y en castellano. También se utilizaron métodos de búsqueda complementarios, como la evaluación de la sección de artículos similares en los resultados de la búsqueda en PubMed y las listas de referencias de los estudios seleccionados.

DESARROLLO

Situaciones en las que se utilizan contenciones mecánicas

Tanto en la asistencia pediátrica general como en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP), el uso de contenciones físicas y mecánicas se plantea en dos escenarios muy diferenciados⁹:

A. Realizar procedimientos puntuales de forma controlada y segura.

* Tipo de contención utilizada: contención física por parte de los padres o los profesionales, ya sea inmovilizando la extremidad o con una contención cuerpo a cuerpo⁹.

– Tratamientos y procedimientos dolorosos para el niño como una punción lumbar, canalización venosa periférica, extracción sanguínea, etc.^3,4,7,8.

– Procedimientos indoloros: realización de pruebas de imagen, durante cuidados básicos como la higiene, cura de heridas o el traslado del paciente, así como prevención de caídas^7,8.

B. Garantizar el mantenimiento y la continuidad de dispositivos de soporte vital como el tubo endotraqueal, catéteres vasculares, sondas o drenajes^6,9,10.

* Tipo de contención utilizada: contención mecánica (CM).

– CM parcial: es en la que únicamente se limita la movilidad del tronco o de una extremidad. Se utiliza fundamentalmente para evitar caídas, pérdida accidental de vías u obstrucciones posturales que dificulten el paso de la medicación. Incluye, entre otras, el uso de manoplas, muñequeras, férulas de inmovilización de articulaciones, tobilleras, contenciones torácicas o abdominales. Muñequeras y férulas son las más empleadas según la literatura revisada^5-7,9.

– CM total: es aquella en la que se emplean sistemas de inmovilización globales que impiden la mayoría de los movimientos del paciente⁶.

En un estudio publicado en el año 2000 se recoge el uso de las restricciones físicas en 24 unidades de cuidados intensivos pediátricos de Reino Unido donde se constató la utilización de restricciones físicas de manera rutinaria en 9 unidades. Posteriormente, un estudio publicado en 2005 en 28 UCIP del Reino Unido documenta que en un 68% de las unidades se emplean técnicas de contención, ya sean manuales, con férulas para impedir la flexión de articulaciones o con dispositivos mecánicos como muñequeras^5,9.

A nivel nacional, encontramos datos sobre el uso de las contenciones mecánicas en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos en un estudio retrospectivo llevado a cabo en la UCIP del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia entre 2011 y 2013. Se revisó la historia clínica de 100 pacientes con edades comprendidas entre los 5 días de vida y los 14 años. Los resultados evidenciaron una incidencia de uso de CM del 96% de los pacientes⁵.

En cuanto a su empleo fuera de UCIP, en un estudio a nivel internacional en el que se realizó un cuestionario a 872 profesionales sanitarios procedentes de distintos países evidenció que el 48% de los profesionales los contenían con bastante frecuencia y el 33% con mucha frecuencia. A su vez, el estudio destaca que esta práctica varía significativamente según el país, la profesión, la experiencia clínica en el área, la formación recibida y la disponibilidad de alternativas en el lugar de trabajo¹.

Un estudio llevado a cabo en el servicio de urgencias entre niños hasta 3 años mostró que se había utilizado la contención física en el 72% de ellos. Para algunos procedimientos como la inserción de una sonda nasogástrica y la canalización intravenosa, se había utilizado una contención moderada en el 79 y el 48% de los casos, respectivamente¹¹.

Factores que influyen en la decisión^4,8

Relacionados con el niño/familia:

– Seguridad del niño.

– Nivel de agitación.

– Edad ^5,8. Algunos estudios han revelado que los niños de 0 a 4 años eran más propensos a ser sujetados y que se iba reduciendo progresivamente a medida que aumentaba la edad.

– Opinión de los padres.

– Posibilidad de obtener consentimiento.

– Presencia/ausencia de padres. Se ha observado que el uso de las restricciones físicas era menor en los niños que estaban acompañados por sus madres^3,5.

Relacionados con el procedimiento.

– Necesidad del procedimiento.

– Tipo de procedimiento.

Relacionados con el personal sanitario

– Edad/experiencia profesional

– Formación recibida y preocupación por la seguridad del paciente³.

– Creencias y valores subjetivos

– Ratio enfermera/paciente. En ocasiones, según las enfermeras, la contención se utiliza para facilitar el trabajo. Los factores organizativos, como la carga de trabajo y la falta de recursos apropiados pueden aumentar el uso de la restricción^6,7.

Efectos adversos:

Las sujeciones físicas pueden tener repercusión negativa sobre la salud del paciente. Organismos como la Joint Commission en su informe de 2015 documenta hasta 128 efectos adversos relacionados con las contenciones, entre los que destacan daños físicos y psicológicos a los niños antes, durante y después de su aplicación⁹.

A nivel físico:

Entre las complicaciones relacionadas con las CM debemos mencionar dolor, complicaciones neurovasculares (enrojecimiento, edemas, cianosis distal), laceraciones, úlceras por presión, isquemia en miembros, rechazo del alimento, neumonías, incluso casos de muerte súbita por asfixia mecánica^4,9,10.

A nivel psicológico:

La percepción de los niños y de sus familiares del uso de contenciones se describe como “una de las experiencias más duras vividas”, provocando un gran estrés físico y emocional. El uso de CM se ha asociado a mayor riesgo de aparición de delirium y empeoramiento de la agitación ^4,6,8-10. Dentro de los protocolos de prevención del delirium encontramos medidas como evitar la inmovilidad, promover movilización precoz y evitar medidas de inmovilización terapéutica, por lo que aquí encontramos una razón para cuestionar la aplicación de contenciones mecánicas⁶.

Se desconoce cuál es el impacto a largo plazo que pueden tener sobre el desarrollo cognitivo, psicológico y físico del niño. Algunos autores han formulado hipótesis sobre ello, sugiriendo que puede haber una relación entre el uso de contenciones y la aparición de déficits en el lenguaje, pérdida de fuerza motriz y percepción negativa de la imagen corporal, así como el miedo a desarrollar relaciones de confianza en el futuro, y la influencia en el aumento del estrés. Otros autores han sugerido que la contención de los niños puede conducir al desarrollo de trastorno de estrés postraumático (TEPT)^3,8,10.

Papel de las enfermeras pediátricas:

Algunos estudios han investigado las perspectivas de las enfermeras, revelando que presentan opiniones y emociones mixtas sobre las contenciones.

En Finlandia, Kangasniemi et al. descubrieron que las enfermeras consideraban importante la contención porque facilitaba su trabajo y cumplía el objetivo de unos buenos cuidados de enfermería porque se consideraba que la contención era lo mejor para el paciente².

Coyne y Kirwan realizaron encuestas para investigar las percepciones del personal de enfermería sobre el uso de sujeciones en cinco unidades de un hospital infantil de Irlanda. Las enfermeras parecen reconocer los resultados negativos que pueden surgir del proceso de contención para el niño y sus padres/tutores, ya que el 34% de las enfermeras “a menudo” y el 64% “a veces” son testigos de cómo el niño reacciona negativamente a la contención. A pesar de estos resultados negativos, el 36% de las enfermeras informaron de que ocasionalmente restringían a un niño incluso si lo consideraban innecesario. Más del 80% de las enfermeras declararon que la contención de los niños les provocaba sentimientos personales negativos⁴.

Otro estudio realizado en Noruega en 2017 sobre la opinión de las enfermeras, médicos y padres sobre contención mecánica, vio que había una diferencia notable entre las enfermeras y los médicos. Esto podría estar relacionado con el hecho de que la contención no se discutía comúnmente entre el equipo. Por ejemplo, no coincidían en la frecuencia con la que decían que se utilizaba la contención; algunos decían que la contención casi nunca ocurría, mientras que otros participantes decían que era algo casi cotidiano².

Las enfermeras son responsables de evaluar y minimizar los posibles riesgos al utilizar la contención, pero debemos plantearnos si realmente la decisión de usar CM debe recaer en un solo profesional o si debe contemplarse como una decisión interdisciplinar con una responsabilidad compartida, además de proporcionar un apoyo adecuado a los profesionales implicados.

Papel de la familia:

La forma en que los profesionales sanitarios entienden el papel de los padres y cooperan con ellos durante la contención es importante porque puede ser una oportunidad para evitar la contención. Sin embargo, el deseo de los padres de participar puede diferir. Algunos padres han informado de que sostener a sus hijos es importante para ellos, mientras que otros lo encuentran difícil emocionalmente, y son ellos los que deben elegir si quieren estar o no, sin que se les presione en ningún momento^3,8,12. No está claro qué es lo mejor para el niño, aunque se considera que valoran positivamente la participación de los padres en su cuidado^2,3,7.

En un estudio realizado en Reino Unido, más del 90% de las enfermeras afirmaron haber dado a los padres la opción de permanecer con el niño durante todo el proceso de contención, y la mayoría de los padres (98%) eligieron quedarse. Parece que la mayoría de las enfermeras suele fomentar la participación de los padres durante todo el proceso de contención, ya que una proporción significativa (58%) de las enfermeras cree que los padres suelen contribuir positivamente al proceso de contención⁴.

Los profesionales sanitarios observaron que ciertos comportamientos de los padres como llorar, enfadarse o mostrar inseguridad durante un procedimiento afectaban al niño de tal manera que aumentaban su enfado y resistencia. Por otro lado, consideraron que unos padres tranquilos y confiados evitaron que la situación se agravara y requiriera mucha contención².

Todos estos resultados apoyan la idea de que los profesionales sanitarios deben comunicarse más abiertamente con los padres, y sería conveniente incluir la preparación de los padres en la educación relacionada con la contención.

Alternativas al uso de contenciones mecánicas:

En situaciones no urgentes y en las que el procedimiento no es una necesidad crítica, hay que emplear tiempo en explorar todas las opciones posibles antes de recurrir a la contención^3,4.

La literatura revisada sugiere una variedad de alternativas que podrían ayudar a reducir el uso de las contenciones:

Sedación/analgesia óptima:

En la UCIP, una sedación insuficiente puede provocar retirada accidental de los accesos vasculares, una extubación accidental y posibles lesiones del personal o del paciente. Por otro lado, una sedación excesiva puede dar lugar a una situación hemodinámica inestable, a una depresión respiratoria y a un posible fracaso de la extubación^6,13.

Fuera de la UCI, el alivio adecuado del dolor también es de suma importancia, ya que el miedo al dolor puede aumentar el riesgo de sufrirlo³.

Posicionamiento:

Saber cómo colocar al niño puede ayudar a que el procedimiento tenga éxito. En un estudio realizado por Sparks et al, los niños calificaron la canalización de la vía intravenosa como menos dolorosa y los padres consideraron que la técnica era menos angustiosa cuando el niño estaba colocado en posición vertical y sostenido por los padres. No se registraron diferencias significativas en la tasa de éxito de canalización y el resultado de satisfacción de los niños y los padres fue mucho mayor. Por lo tanto, es importante incorporar la preferencia del niño en cuanto a la posición cuando sea posible y animar a los padres o a los cuidadores a que proporcionen comodidad³.

Métodos de distracción:

Se debe mantener un ambiente tranquilo y positivo y utilizar las técnicas de distracción o afrontamiento que el niño prefiera, como hablar, mirar hacia otro lado, imágenes, música, relajación, cuentos, soplar burbujas, contar números, respiración controlada, etc. Algunos niños pueden preferir participar en la técnica, por lo que se les debe permitir ayudar³.

Preparación previa al procedimiento:

Las enfermeras hacen hincapié en la importancia de dedicar tiempo a conectar con el niño y a prepararlo para la experiencia sensorial y la secuencia de los diferentes pasos del procedimiento. La preparación previa al procedimiento, la información al niño y a los padres sobre la situación, así como la anticipación como medio de control del dolor, son métodos eficaces para disminuir o evitar el uso de sujeciones^2,4.

Colaboración y presencia familiar:

La colaboración con los padres durante el procedimiento también se considera beneficiosa si los padres están dispuestos a cooperar con el personal y entienden la situación. El papel más importante de los padres es calmar al niño, distraer su atención del procedimiento y consolarlo después⁷.

Comunicación adecuada y eficaz:

La forma en la que los adultos (tanto enfermeros como padres) presentan la información a los niños puede influir en el nivel de angustia presentado¹³. Emplear un lenguaje corporal apropiado, un tono de voz suave, palabras sencillas y ser honesto son acciones que pueden ayudar a ganar la confianza del niño³.

Uso adecuado de las contenciones mecánicas:

Si, a pesar de incluir las actividades anteriormente comentadas, fuera necesario contener al niño, deben contemplarse las siguientes recomendaciones^4-6,9:

1. Valoración: Adaptar la información sobre el procedimiento a realizar a la edad y capacidad de comprensión de cada niño e incluir a la familia. La aplicación de CM será siempre proporcional al riesgo que presente el paciente, lo que conlleva el uso de la medida menos lesiva, aplicada con la mínima intensidad posible y con una duración mínima en el tiempo.

2. Alternativas: Negociación, sedoanalgesia, distracción, juego, retirada precoz de dispositivos, presencia familiar, música.

3. Consentimiento: Debe obtenerse el consentimiento informado, escrito o verbal, por parte del padre/madre o tutor legal.

4. Prescripción: La indicación de la contención es competencia del médico, siendo posible su aplicación por el personal de enfermería en una situación de urgencia. Dicha aplicación exige el consentimiento previo del paciente o por representación excepto en una urgencia vital o si existe un riesgo para la salud pública. Ante esta situación se debe informar de la medida tomada y se solicitará el consentimiento escrito a posteriori. Una vez instaurada la contención se debe plantear de manera constante la necesidad de mantenerla.

5. Material homologado: Deben utilizarse sistemas homologados de medida, adaptados a la edad pediátrica.

6. Registro/revisión: Los enfermeros deben revisar los puntos de presión de los sistemas de contención empleados y registrar las valoraciones periódicas del efecto de las contenciones. Los registros relacionados con CM deberían incluir los métodos de contención utilizados, los consentimientos que se solicitaron, la duración de la contención, la experiencia del niño y el resultado del evento⁸.

7. Formación: los centros tienen la responsabilidad de formar al personal sanitario sobre el uso de CM y sus consecuencias, además de adecuar las ratios de enfermería, disponer de protocolos que clarifiquen las competencias de cada categoría profesional, las actividades de prevención, registro y cuidados.

 

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